公認心理師 2020-60

不登校状態の生徒の状態を把握し、そこから必要な関わりを導く問題です。 

事例問題であっても「合理的な判断」によって選択肢を定めることが大切です。

試験勉強では「常識」「感覚」など片づけるのではなく、合理的な説明を各選択肢に付するようにしましょう。

問60 15歳の女子A、中学3年生。Aが人の目が怖くて教室に入れないということで、学校からの勧めもあり、公認心理師Bがいる市の相談センターに母親Cから相談申込みの電話があった。Cの話によると、学校ではいじめなどの大きな問題はないが、1か月前から不登校状態が続いているという。母子並行面接ということで受理し、面接を行うことになった。インテーク面接当日、Aは、担当であるBとの面接が始まる際に、Cとの分離に不安を示した。インテーク面接の最中も、Aの緊張は高く、なかなか自分の状態について語ることができなかった。

 Bが行うインテーク面接とその後の初期対応として、最も適切なものを1つ選べ。

① AとCとの関係性が面接に影響するため、母子同室面接は行わない。

② Aが未成年であるため、Aの在籍校にはAが来所したことを報告する。

③ 人の目が怖い理由や原因についてAに尋ね、まずはそれを意識化させる。

④ 面接に期待していることをAに尋ね、Bが最善の努力をすることを伝える。

⑤ 言語面接が可能である場合、身体に作用するリラクセーション技法は用いない。

解答のポイント

事例の情報を踏まえて、必要な関わりを導き出すことができる。

心理療法の定石的手順を理解していること。

選択肢の解説

① AとCとの関係性が面接に影響するため、母子同室面接は行わない。

まずは本選択肢の前半部分について考えてみましょう。

「AとCとの関係性が面接に影響する」とありますが、これは正しいです。

ただし、だからといって選択肢後半部分の「母子同室面接は行わない」とつなげるのは誤りです。

Aが「Cとの分離に不安を示した」ということ、「インテーク面接の最中も、Aの緊張は高く、なかなか自分の状態について語ることができなかった」などを踏まえると、母親CがAの安全基地として機能していることが窺えますね。

ここで大切なのは、「母親が安全基地として機能しているから同室面接は行っても良い」ということも「母親が安全基地として機能していたとしても同室面接を行わなくても良い」の両方が成り立つことを理解しておくことです。

本事例のように「母親が安全基地として機能している」という状態は、一見して母親と同室面接を行った方がAの表現が増えそうに感じるかもしれません。

しかし、事例によっては母親が子どもの主体性を無視した関わりを続けた結果、子どもの安全感が阻害されているという場合もあり得ます。

また、マスターソンの言うWORU(遠ざかると罰を与える)とRORU(近づくと報酬を与える)に基づいた関わりをすることで、子どもが母親から離れることができなくなるという捉え方もありますね。

つまり、母親が安全基地として機能しているように見えても長い目で見れば母親の関わりが安全感を奪っているという事例では、「母親と離れた状態で子どもがどのような様子を示すのか」も有用なデータになると言えますから、単純に母子同室面接を行うことが望ましいとは言えません(母親がいることによって、子どもに聞いているのに母親が答える、子どもが母親の顔色を見ながら話すという事態も生じる可能性がありますね)。

なお、こういう事例の場合、母子同席面接を行っても一向に子どもの安全感は高まらず、むしろその面接構造以外を受け付けなくなる可能性が高いです。

本事例には、こうした可能性を示す情報はありませんが、「クライエントが不安そうだから母子同室面接をする」と単純に捉えることを避けるために、上記のような説明を入れました。

もちろん、「母親が安全基地として機能している」ので、母親と同室の方が子どもの自由な表現がしやすくなることもあります。

特に本事例のように「インテーク面接の最中も、Aの緊張は高く、なかなか自分の状態について語ることができなかった」のであれば、母親と同室にすることでAの内面を表現しやすくなると予想するのが妥当ですし、その変化を見ることがAの問題を理解する上でも欠かせません。

もう少し、本事例に則して考えてみましょう。

まず、本事例の「市の相談センター」として避けねばならないのは、「相談センターでも学校と同じような状態が生じる」ということです。

つまり、相談センターでも「人の目が怖くて教室には入れない」という事態が起これば、支援を行う場そのものが無くなってしまいますし、あまりAに負担のかかる面接構造だと、そういう事態が起こる恐れがあります。

Aの安全感に課題があるのは、中学校での情報やインテーク時の様子からわかっているはずですから、この安全感の課題にどう対処するかは「支援のとっかかり」として重要です。

当然、相談センターが不安の強い場所にならないためにも母子同席面接は検討されるべき事項であり、初期対応としても問題があるものではありません。

なお、Aが示している「人の目が怖くて教室に入れない」という問題は、背景として安全感が絡んでいることが多いので、母子同席面接を行い、徐々に母親から分離できるかどうか、母親の安全感が他の対象(カウンセラー)にも移行するか、を見ていくことが支援上も重要になります。

ただし、この際にも「今日はお母さんと別々にしようか、それとも一緒の方が良い?」と問うて、「別々」と言ったときの雰囲気と、「一緒」と言ったときの雰囲気、それらの雰囲気の移行具合をキャッチしておくことが重要になります。

この雰囲気の移行具合を見ておくと、いずれ期待される同席面接から並行面接に移行する際の目安となります(どのくらいの安全感の雰囲気なら、並行面接を提案するかという目安になる)。

以上のように、本事例においてはAの表現を促進する、Aの安全感というテーマにアプローチするうえで、母子同席面接を検討することはあり得ると考えられます。

「AとCとの関係性が面接に影響する」のは事実ですが、その関係性も支援に活かしていくことが求められます。

よって、選択肢①は不適切と判断できます。

② Aが未成年であるため、Aの在籍校にはAが来所したことを報告する。

市の相談センターの場合、学校と連携しつつ支援していくことも多いので、Aが来所したことを伝えることはあっても良いだろうと思います

また、紹介元に来談したことや支援を続けていくことを伝えるのは、専門家としてのマナーの一つでもありますよね。

ただし、カウンセリングの内容だけでなく、「カウンセリングに来談した」という事実自体も、クライエントの重要な個人情報です(何科を受診したとかの診療記録もそうですよね)から、これを他機関に伝えるのはクライエントが「未成年であるか否か」によらず慎重であるべきです。

よって、学校に来所したことを報告する場合、A自身にその旨を伝えることが重要ですし、もしも「伝えてほしくない」のであればその理由を把握することがAの抱えている問題を理解する上では欠かせないと考えられます。

つまり、あくまでも「Aの支援に役立てるために在籍校に報告する、連携する」のであって、決して「Aが未成年であるから」ではありません。

また、本事例においては学校に安全感を持っていないのは明らかなので、学校と市の相談センターが「通じている」「同じような場所だ」と思われないようにする工夫も大切です。

そのため、支援において有効であると見立てられれば「来談したことも含めて学校には伝えない」ということはあり得ることです。

ですから、実際にAに「相談センターと学校との関わり」について話すときには、学校との連携の範囲についてAの意見を聞いておくのが宜しかろうと思います。

その際、学校と相談センターは別機関であること、連携を拒んでも不利益は生じないこと、などを伝える中で「Aの話す情報やA自身のことを大切にしている」というメッセージがAに届くように工夫することが大切ですね。

Aが保護者に黙って来談しているといった場合であれば、保護者の了解を得てほしい旨を伝えることが大切になってきますが、本事例では「学校からの勧め」であり「母親Cが申込み、共に来談している」という状況ですから、来所について学校に報告する「義務」はありません。

以上より、選択肢②は不適切と判断できます。

③ 人の目が怖い理由や原因についてAに尋ね、まずはそれを意識化させる。

「人の目が怖い」という訴えに対し、どのように理解をするかが重要です。

本選択肢の内容は、やや精神分析的なニュアンスを含んでいる(意識下とか)ので、ここでは精神分析の理論も意識しつつ解説をしていきましょう。

学校に行くことができないという社会的な不都合が生じるほどの恐怖・不安を有しているということは、その背景にはさまざまな心理力動の存在を想定することになります。

そうした心理力動の中でも代表的なのは、恐怖・不安は別の不安が置き換えられた結果であるという理解です。

「置き換え」とは、そのままでは認識・対処できない不安を、その人が認識・対処しやすい不安に「置き換える」ことによって、本質的な不安と遠ざかろう(ポジティブに言い換えれば、間接的に何とか不安と関わろう)とする心の仕組みです(精神分析の防衛機制の一つですね)。

こういう心理機制が働いている場合には「認識すると自我が揺さぶられるような不安だから、別のものに置き換えられる」と考えるのが基本です。

つまり「自我が揺さぶられて苦しくなるので、認識できない(自覚できない)」と見なすわけです。

明らかに不安な様子を見せているAに対して、支援の初期から「人の目が怖い理由や原因」という突っ込んだ内容を問うことは「自覚できないことを問うている」という構造になり、非常に侵襲的な体験になることが容易に予測できます。

すなわち、本選択肢のように「人の目が怖い理由や原因についてAに尋ね」て簡単に出てくるのであれば、そもそも本事例のような状態にはならないという構造的矛盾が本選択肢にはあります。

更に、精神分析において「無意識の意識化」は治療の最終段階であり、それがなされれば治療の峠は越えたということになります。

本事例のように「インテーク面接後」という、支援のごく初期段階において目標に据えるような内容では無いことは自明ですね。

もちろん、上記以外にも不安や恐怖の捉え方はあろうかと思います。

例えば、実際に他者から非難の色がこもった視線を向けられた経験を持つといった可能性も無くはないですね(本事例ではいじめが否定されているので、この可能性は低いけど)。

しかし、そのような場合であっても、共通して「原因追及的な関わりは侵襲的(嫌な体験を思い出すなど)であり、初期段階で行うべきではない」と言うことはできますね。

以上より、選択肢③は不適切と判断できます。

④ 面接に期待していることをAに尋ね、Bが最善の努力をすることを伝える。

Aは「人の目が怖くて教室に入れない」状態にも関わらず、市の相談センターに訪れ、インテーク面接を行っている(もしくは行った)状況と言えます。

新しい場所に来ること自体、それなりの緊張を伴うのが自然ですから、来談それ自体にAの努力を感じることができますね。

支援者の第一声は、こうしたAの努力を理解した上での来談を労う言葉であることが大切だろうと思います。

そして、こうした緊張状態にあっても来談したということは、Aも自分の状態に対して何とかしたいという思いを持っていると考えるのが妥当です。

もちろん「学校からの勧め」もありましたし、共に来談した母親が「相談申込みを行った」のですから、100%Aの意思というわけではなく流された面もあるでしょう。

しかし、それでもAが来談したのは、どこかに「何とかしたい」という気持ちを有しているからであると捉えるのが支援者として必要ですし、そうした視点を持っていないと「Aの内側にある良くなろうとする意思」を見落としてしまう可能性もあります。

こうした「自分の状態に対して何とかしたい」と思っているであろうAに対して、本選択肢のように「面接に期待することを尋ねる」のは、適切であり定石とも言えるアプローチと考えられます。

ただし、私はいきなり「何を期待しているか」と問うことはしないだろうと思います。

なぜなら、上記のような「自分の状態に対して何とかしたい」という欲求をクライエントは内面的には持ち合わせていても、自覚的ではないこともあるのです。

ですから、「ここに来るのは結構緊張したんじゃない?」「緊張したけど頑張って来たということは、自分の状態に対してAさん自身も何とかしたいという気持ちがあるからかな?」「ここに来て、どういう状態になりたいという思いはありますか?」といった感じの言葉かけを通して、Aに「自分は何とかしたいと思っているんだ」と自覚してもらい、その流れで「何を期待しているか」を聞いていくことになるだろうと思います。

もちろん、そこでのAの希望に対して「最善の努力をする」という言葉や姿勢は示される必要があるものですね。

ただし、Aの希望があまりにも現実から離れている場合、例えば「別人のようになりたい」「社交的で誰とでも話せるような人になりたい」と述べたときには、「Aさんが今の自分を否定していないか心配だ」「少なくともAさんと話している私は、今のAさんでなくなってほしいと思わない」「目線が気になるなど困ったことはあるかもしれないが、今のままのAさんであることが大切だと思う」と率直に伝えることも大切でしょう。

なお、インテーク時に「クライエントの意識しているニーズを問う」のは心理療法の定石です。

クライエントのニーズには意識されている部分と意識されていない部分があり、意識されていない部分に初期から焦点を当てると不安定になるので、まずは意識されているニーズを把握することが重要です。

心理療法で、この意識されているニーズを聞いていく中で、徐々に無意識だったニーズが意識化されることが生じます。

これは多少なりともクライエントにも揺れを生じさせますから、たとえカウンセラーが予測していたことだとしても「えっ」と驚いた様子を見せることでクライエントの揺れと協調することが重要です。

これの繰り返しが心理療法では肝要です。

以上より、選択肢④は適切と判断できます。

⑤ 言語面接が可能である場合、身体に作用するリラクセーション技法は用いない。

他選択肢で述べましたが、本事例では安全感に課題が見られます。

安全感が損なわれていれば、心理的な側面だけでなく身体的な側面にも影響が出ることは心身相関と表現され、ごく当たり前の理解だろうと思います。

行動療法の技法の中には逆制止を活用したものがあります。

恐怖や不安に対するアプローチとして「不安状態の時には筋緊張が生じる」と捉えて筋弛緩法を施すというやり方があります。

これは筋弛緩によって「筋緊張するような不安な状態と矛盾する状態を作る」という考え方で、こうした不安と相容れない心身の状態を利用して、特定の刺激によって不安反応が起きないようにする方法を「逆制止」と呼びます。

本事例のような恐怖感を覚えるような状況では、こうした筋緊張が生じていることも考えられ、そのような場合にはリラクセーション技法は特に有効です。

また、上記のような筋弛緩を用いた方法以外にも、自律訓練法、深呼吸法または呼吸法、誘導イメージ療法なども広い意味ではリラクセーション技法に含まれ、様々な疾患の症状(ストレス、高血圧、慢性疼痛、不眠症、うつ病、陣痛、頭痛、心血管障害、不安、化学療法の副作用など)を治療、予防または緩和するために包括的な計画の一部として活用されています。

それとこうした「クライエントが自分で行うことができる支援法を身に付ける」ことによって、能動的に問題と関わるという姿勢が生じます。

実は心理療法において、こうした「問題と能動的に関わる」という構えは非常に重要であり、いわゆるレジリエンスを高める効果があります。

私は心理療法の技法やその仕組みに関する情報は、支援に支障を来たさない範囲でクライエントに提供されるべきと考えています。

こうした情報をクライエントが持つことによって、不調時に活用することが可能になりますし、それ自体がカウンセリングの効果と言えます。

サリヴァンが「精神療法の効果は、精神療法の1時間以外の23時間で生じる」的なことを述べていたと思いますが、カウンセリングで得た体験をクライエントが自分の問題の改善に活かせるようになることはとても重要ですね。

それと本選択肢にある「言語面接が可能である」からといって、特定のアプローチが除外されるということはありません。

遊戯療法を例にとってみると、言語面接が可能であるか否かは遊戯療法を導入を検討する上で重要な情報ですが、大切なのは「どのアプローチであればクライエントが表現しやすく、また豊かな関わりが生まれるか」で考えていくことです。

極端な話、どれほど年齢が高くても遊戯療法の方が豊かな表現が生じることも考えられます(もちろん、その場合は退行を生じさせやすいなどの懸念も考えねばならない)。

以上より、選択肢⑤は不適切と判断できます。

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