事例を入院させる場合の入院形態を選択する問題です。
民法改正の影響がこんなところにも出てきていますね。
問71 21歳の女性A、大学3年生。Aは、同居中の19歳の妹Bに連れられて総合病院精神科を訪れた。Ａは1か月前から不眠を訴え、2週間前から部屋に閉じこもり、食事を摂らなくなった。心配したBが話を聞くと、「盗聴器が仕掛けられている。食べ物の味がおかしい」と言う。Bは嫌がるAを何とか病院に連れてきた。診察した精神保健指定医は入院治療が必要と判断し、Aに説明を行い、BもAを説得したが、Aは、「自分は病気ではない」と拒否し、激しく興奮した。両親は遠方に在住しており、この時点で連絡がつかない。
Aを入院させる場合の入院形態として、最も適切なものを1つ選べ。
① 応急入院
② 措置入院
③ 任意入院
④ 医療保護入院
⑤ 緊急措置入院
解答のポイント
精神保健福祉法で規定されている入院形態の概要を把握している。
民法改正等による成年年齢の引き下げを把握している。
選択肢の解説
④ 医療保護入院
精神保健福祉法の医療保護入院に関する条項を見ていきましょう。
第三十三条 精神科病院の管理者は、次に掲げる者について、その家族等のうちいずれかの者の同意があるときは、本人の同意がなくてもその者を入院させることができる。
一 指定医による診察の結果、精神障害者であり、かつ、医療及び保護のため入院の必要がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたもの
二 第三十四条第一項の規定により移送された者
２ 前項の「家族等」とは、当該精神障害者の配偶者、親権を行う者、扶養義務者及び後見人又は保佐人をいう。ただし、次の各号のいずれかに該当する者を除く。
一 行方の知れない者
二 当該精神障害者に対して訴訟をしている者又はした者並びにその配偶者及び直系血族
三 家庭裁判所で免ぜられた法定代理人、保佐人又は補助人
四 心身の故障により前項の規定による同意又は不同意の意思表示を適切に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
五 未成年者
３ 精神科病院の管理者は、第一項第一号に掲げる者について、その家族等（前項に規定する家族等をいう。以下同じ。）がない場合又はその家族等の全員がその意思を表示することができない場合において、その者の居住地を管轄する市町村長の同意があるときは、本人の同意がなくてもその者を入院させることができる。第三十四条第二項の規定により移送された者について、その者の居住地を管轄する市町村長の同意があるときも、同様とする。
４ 第一項又は前項に規定する場合において、精神科病院の管理者は、緊急その他やむを得ない理由があるときは、指定医に代えて特定医師に診察を行わせることができる。この場合において、診察の結果、精神障害者であり、かつ、医療及び保護のため入院の必要がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたときは、第一項又は前項の規定にかかわらず、本人の同意がなくても、十二時間を限り、その者を入院させることができる。
５ 第十九条の四の二の規定は、前項の規定により診察を行つた場合について準用する。この場合において、同条中「指定医は、前条第一項」とあるのは「第二十一条第四項に規定する特定医師は、第三十三条第四項」と、「当該指定医」とあるのは「当該特定医師」と読み替えるものとする。
６ 精神科病院の管理者は、第四項後段の規定による措置を採つたときは、遅滞なく、厚生労働省令で定めるところにより、当該措置に関する記録を作成し、これを保存しなければならない。
７ 精神科病院の管理者は、第一項、第三項又は第四項後段の規定による措置を採つたときは、十日以内に、その者の症状その他厚生労働省令で定める事項を当該入院について同意をした者の同意書を添え、最寄りの保健所長を経て都道府県知事に届け出なければならない。
第三十三条の二 精神科病院の管理者は、前条第一項又は第三項の規定により入院した者（以下「医療保護入院者」という）を退院させたときは、十日以内に、その旨及び厚生労働省令で定める事項を最寄りの保健所長を経て都道府県知事に届け出なければならない。
第三十三条の三 精神科病院の管理者は、第三十三条第一項、第三項又は第四項後段の規定による措置を採る場合においては、当該精神障害者に対し、当該入院措置を採る旨、第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせなければならない。ただし、当該入院措置を採つた日から四週間を経過する日までの間であつて、当該精神障害者の症状に照らし、その者の医療及び保護を図る上で支障があると認められる間においては、この限りでない。
２ 精神科病院の管理者は、前項ただし書の規定により同項本文に規定する事項を書面で知らせなかつたときは、厚生労働省令で定めるところにより、厚生労働省令で定める事項を診療録に記載しなければならない。
…
第三十四条 都道府県知事は、その指定する指定医による診察の結果、精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその者の医療及び保護を図る上で著しく支障がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたものにつき、その家族等のうちいずれかの者の同意があるときは、本人の同意がなくてもその者を第三十三条第一項の規定による入院をさせるため第三十三条の七第一項に規定する精神科病院に移送することができる。
２ 都道府県知事は、前項に規定する精神障害者の家族等がない場合又はその家族等の全員がその意思を表示することができない場合において、その者の居住地を管轄する市町村長の同意があるときは、本人の同意がなくてもその者を第三十三条第三項の規定による入院をさせるため第三十三条の七第一項に規定する精神科病院に移送することができる。
３ 都道府県知事は、急速を要し、その者の家族等の同意を得ることができない場合において、その指定する指定医の診察の結果、その者が精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその者の医療及び保護を図る上で著しく支障がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたときは、本人の同意がなくてもその者を第三十三条の七第一項の規定による入院をさせるため同項に規定する精神科病院に移送することができる。
４ 第二十九条の二の二第二項及び第三項の規定は、前三項の規定による移送を行う場合について準用する。
上記をまとめると、自傷他害の恐れはないが、家族等のいずれかの者の同意がある時は、本人の同意がなくても病院の管理者が入院させることができるというのが医療保護入院になります。
条項内の「第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたもの」というのは任意入院の要件を満たせない＝入院に同意しないと見なしてよいでしょう。
自傷他害に関する条項がないので、本人の病状を踏まえて、同意がなくても入院をした方が良いだろうという判断で行われる入院形態と言えますね。
家族等についてですが、配偶者、親権を行う者、扶養義務者、後見人又は保佐人該当者がいない場合は、市町村長の同意を要件とします。
ポイントとして、精神保健指定医による診察が必要になってくるという点が挙げられますね。
さて、では事例の状況を確認していきましょう。
- 21歳の女性A：症状から統合失調症の可能性あり（盗聴器が仕掛けられている、好発年齢）。
- 同居中の妹（19歳）によって嫌々ながら連れてこられた。
- 精神保健指定医は入院治療が必要と判断した。
- Aは「自分は病気ではない」と拒否し、激しく興奮した。
- 両親は遠方に在住しており、この時点で連絡がつかない。
…ということですね。
本問は、この情報を基にして、どの入院形態が適切かを考えていく問題です。
まず、精神保健指定医が診察しており、入院治療が必要ということですから、本人が拒否していたとしても入院する方向で考える必要がありますから、この時点で任意入院は否定されます。
精神障害のために自傷他害の恐れが強く、精神保健指定医二人以上の診断結果にもとづき、都道府県知事の命令によって強制的に入院させるのが措置入院（指定医2名が待てない状況なら緊急措置入院）になりますが、本事例は入院は拒否しているものの「自傷他害の恐れが強い」とは言えないと考えられます。
自傷とは主として自己の生命・身体を害する行為を言い、他害とは他人の生命・身体・自由・貞操・名誉・財産等に害を及ぼす場合と決められていますが、現時点の事例情報ではこうした自傷他害の可能性を強く示唆するものは無く、この時点で措置入院・緊急措置入院は除外されることになります。
残る入院形態は「医療保護入院」と「応急入院」になりますが、このいずれかを選択できるか否かが本問の最大のポイントになります。
指定医が入院治療が必要と判断し、本人が入院を拒否しており、自傷他害の恐れはないという状況ですから、選択される可能性があるのは「医療保護入院」か「応急入院」ということになります。
そして、「医療保護入院」と「応急入院」のもっとも大きな違いは「家族の同意の有無」であり、「医療保護入院」では家族の同意が得られていて、「応急入院」では家族の同意が得られていないときに選択される入院形態です。
本事例では「両親は遠方に在住しており、この時点で連絡がつかない」とありますから、「これは応急入院だろう」と思わせようと引っかけてきていますが、重要なのは「同居中の19歳の妹B」の存在です。
ここで考えねばならないポイントは、①妹は「家族等」に含まれるか否か、②19歳という年齢のBに「同意」を採れるのか否か、になります。
医療保護入院における「家族等」には、三親等以内の者が含まれることになります。
- 0親等︓配偶者
- 1親等︓⽗⺟、⼦
- 2親等︓祖⽗⺟、孫、兄弟姉妹
- 3親等︓曾祖⽗⺟、曾孫、伯叔⽗⺟、甥姪
このように「妹B」は家族等に該当することになります。
そして、19歳という年齢ですが、民法が改正され、2022年4月1日から成年年齢が20歳から18歳に変わりました。
こちらの資料でも明記されていますが、医療保護入院の家族等同意について、改正法の施行に伴い、18歳、19歳の者も同条第2項に規定する「家族等」として同意できるようになります。
ですから、「両親は遠方に在住しており、この時点で連絡がつかない」という状況ではありますが、同居している19歳の妹Bの同意があれば「家族等」の同意があったと見なされ、医療保護入院を適用することが可能になるわけです。
以上より、選択肢①、選択肢②、選択肢③および選択肢⑤は不適切と判断でき、選択肢④が適切と判断できます。
なお、以下の選択肢の解説はそれぞれの入院形態の根拠となっている精神保健福祉法の条項とその概説に留めておきます。
① 応急入院
精神保健福祉法の応急入院についての条項を確認してみましょう。
第三十三条の七 厚生労働大臣の定める基準に適合するものとして都道府県知事が指定する精神科病院の管理者は、医療及び保護の依頼があつた者について、急速を要し、その家族等の同意を得ることができない場合において、その者が、次に該当する者であるときは、本人の同意がなくても、七十二時間を限り、その者を入院させることができる。
一 指定医の診察の結果、精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその者の医療及び保護を図る上で著しく支障がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたもの
二 第三十四条第三項の規定により移送された者
２ 前項に規定する場合において、同項に規定する精神科病院の管理者は、緊急その他やむを得ない理由があるときは、指定医に代えて特定医師に同項の医療及び保護の依頼があつた者の診察を行わせることができる。この場合において、診察の結果、その者が、精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその者の医療及び保護を図る上で著しく支障がある者であつて当該精神障害のために第二十条の規定による入院が行われる状態にないと判定されたときは、同項の規定にかかわらず、本人の同意がなくても、十二時間を限り、その者を入院させることができる。
３ 第十九条の四の二の規定は、前項の規定により診察を行つた場合について準用する。この場合において、同条中「指定医は、前条第一項」とあるのは「第二十一条第四項に規定する特定医師は、第三十三条の七第二項」と、「当該指定医」とあるのは「当該特定医師」と読み替えるものとする。
４ 第一項に規定する精神科病院の管理者は、第二項後段の規定による措置を採つたときは、遅滞なく、厚生労働省令で定めるところにより、当該措置に関する記録を作成し、これを保存しなければならない。
５ 第一項に規定する精神科病院の管理者は、同項又は第二項後段の規定による措置を採つたときは、直ちに、当該措置を採つた理由その他厚生労働省令で定める事項を最寄りの保健所長を経て都道府県知事に届け出なければならない。
６ 都道府県知事は、第一項の指定を受けた精神科病院が同項の基準に適合しなくなつたと認めたときは、その指定を取り消すことができる。
７ 厚生労働大臣は、前項に規定する都道府県知事の権限に属する事務について、第一項の指定を受けた精神科病院に入院中の者の処遇を確保する緊急の必要があると認めるときは、都道府県知事に対し前項の事務を行うことを指示することができる。
第三十三条の八 第十九条の九第二項の規定は前条第六項の規定による処分をする場合について、第二十九条第三項の規定は精神科病院の管理者が前条第一項又は第二項後段の規定による措置を採る場合について準用する。
応急入院は、医療保護入院と同じ「第三節 医療保護入院等」の中で規定されている入院形態であり、医療保護入院と類似している点があります。
精神保健指定医の診察の結果、自傷他害の恐れはないが、入院させないと本人の保護に著しい支障が生じる際、保護者の同意を得ることができない場合でも、本人の同意なしに72時間に限り病院管理者の権限で入院させることができるというのが応急入院になります。
医療保護入院と応急入院は「自傷他害の恐れはないが」というのが一応前提になっていて、ただ入院させないと本人の保護に支障を来たす恐れがあるという判断で行われるという点が共通しています。
医療保護入院と応急入院の違いは、①家族の同意が得られるか否か（応急入院では家族からの同意を得られていない）、②緊急性が高い（応急入院の方が急を要する）、と考えてよいです。
どのようなルートであれ、急に医療機関に搬送されてきた場合には家族と連絡がつかないケースも少なからずあるでしょうから、応急入院で対応するということになるわけです。
言わば、応急入院は緊急の医療保護入院というイメージに近いと思います。
② 措置入院
⑤ 緊急措置入院
精神保健福祉法の措置入院および緊急措置入院に関する条項を抜き出してみましょう。
第二十九条 都道府県知事は、第二十七条の規定による診察の結果、その診察を受けた者が精神障害者であり、かつ、医療及び保護のために入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあると認めたときは、その者を国等の設置した精神科病院又は指定病院に入院させることができる。
２ 前項の場合において都道府県知事がその者を入院させるには、その指定する二人以上の指定医の診察を経て、その者が精神障害者であり、かつ、医療及び保護のために入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあると認めることについて、各指定医の診察の結果が一致した場合でなければならない。
３ 都道府県知事は、第一項の規定による措置を採る場合においては、当該精神障害者に対し、当該入院措置を採る旨、第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせなければならない。
４ 国等の設置した精神科病院及び指定病院の管理者は、病床（病院の一部について第十九条の八の指定を受けている指定病院にあつてはその指定に係る病床）に既に第一項又は次条第一項の規定により入院をさせた者がいるため余裕がない場合のほかは、第一項の精神障害者を入院させなければならない。
第二十九条の二 都道府県知事は、前条第一項の要件に該当すると認められる精神障害者又はその疑いのある者について、急速を要し、第二十七条、第二十八条及び前条の規定による手続を採ることができない場合において、その指定する指定医をして診察をさせた結果、その者が精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人を害するおそれが著しいと認めたときは、その者を前条第一項に規定する精神科病院又は指定病院に入院させることができる。
２ 都道府県知事は、前項の措置をとつたときは、すみやかに、その者につき、前条第一項の規定による入院措置をとるかどうかを決定しなければならない。
３ 第一項の規定による入院の期間は、七十二時間を超えることができない。
４ 第二十七条第四項及び第五項並びに第二十八条の二の規定は第一項の規定による診察について、前条第三項の規定は第一項の規定による措置を採る場合について、同条第四項の規定は第一項の規定により入院する者の入院について準用する。
まず第29条には措置入院に関する内容が示されています。
措置入院は、自傷他害の恐れのある精神障害者に対して、都道府県知事の権限で行われる入院で、通報があってから、職員の立会、家族等に対する診察日などの通知、2人以上の精神保健指定医の診察が必要になります。
なお、退院要件として症状消退届（自傷他害の恐れが消失）を都道府県知事に提出することが求められます。
そして第29条の2は緊急措置入院に関する条項になります。
こちらによると、措置入院と同じような状況（自傷他害の恐れがある）ではあるが、急を要する場合（措置入院の正規の手続きを踏めない場合）で、正規の手続きを省略して入院措置を取るための入院形態になります。
すなわち、文書や「その指定する二人以上の指定医の診察」を待てない状況ということですね。
緊急措置入院では、72時間に限って精神保健指定医1名の診察に基づいて行うことができ、72時間以内に正規の措置入院手続き、他の入院形態への変更、退院のいずれかとなるわけです。
③ 任意入院
まずは精神保健福祉法の「第一節 任意入院」の条項を見ていきましょう。
第二十条 精神科病院の管理者は、精神障害者を入院させる場合においては、本人の同意に基づいて入院が行われるように努めなければならない。
第二十一条 精神障害者が自ら入院する場合においては、精神科病院の管理者は、その入院に際し、当該精神障害者に対して第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせ、当該精神障害者から自ら入院する旨を記載した書面を受けなければならない。
２ 精神科病院の管理者は、自ら入院した精神障害者（以下「任意入院者」という。）から退院の申出があつた場合においては、その者を退院させなければならない。
３ 前項に規定する場合において、精神科病院の管理者は、指定医による診察の結果、当該任意入院者の医療及び保護のため入院を継続する必要があると認めたときは、同項の規定にかかわらず、七十二時間を限り、その者を退院させないことができる。
４ 前項に規定する場合において、精神科病院の管理者は、緊急その他やむを得ない理由があるときは、指定医に代えて指定医以外の医師に任意入院者の診察を行わせることができる。この場合において、診察の結果、当該任意入院者の医療及び保護のため入院を継続する必要があると認めたときは、前二項の規定にかかわらず、十二時間を限り、その者を退院させないことができる。
５ 第十九条の四の二の規定は、前項の規定により診察を行つた場合について準用する。この場合において、同条中「指定医は、前条第一項」とあるのは「第二十一条第四項に規定する特定医師は、同項」と、「当該指定医」とあるのは「当該特定医師」と読み替えるものとする。
６ 精神科病院の管理者は、第四項後段の規定による措置を採つたときは、遅滞なく、厚生労働省令で定めるところにより、当該措置に関する記録を作成し、これを保存しなければならない。
７ 精神科病院の管理者は、第三項又は第四項後段の規定による措置を採る場合においては、当該任意入院者に対し、当該措置を採る旨、第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせなければならない。
上記の通り、本人の同意に基づく入院を任意入院と呼び、人権擁護の点で基本の入院形態とされています。
特徴としては、入院の申し出があった場合に管理者は退院させる必要があるということが挙げられますが、退院請求があっても患者の症状から退院はさせられないと精神保健指定医の診察・判断があれば、72時間を限度に退院を制限できます（指定医ではない場合は12時間とされていますね）。
大抵は72時間以内に医療保護入院等への切り替えを行うのが一般的ですね。