84歳の女性の事例です。
事例の内容は以下の通りです。
- 5年前にAlzheimer型認知症と診断された。
- 現在、ミニメンタルステート検査〈MMSE〉が5点で、介護老人保健施設に入所中である。
- 夜中に自室からスタッフルームにやってきて、「息子が待っているので自宅に戻りたい」と言い、廊下を歩きはじめた。
本事例を解く上で前提となる知識はMMSEのカットオフポイントですね。
MMSEでは、30点満点中21点以下で認知症の疑いとしますから、本事例の5点は認知症の進行が認められると捉えてよいでしょう。
また、介護保険施設は、介護保険サービスとして利用できる居住型の介護施設のことで、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の3つがあります。
詳しい施設種については述べられておりませんが、MMSEのポイントから認知症が進行した84歳の女性であるという前提で各選択肢の検証を行っていきましょう。
解答のポイント
女性の言動の意味を踏まえた対応を取ることが求められていると自覚できること。
問題を抑え込むという対応が長期的にはマイナスが大きい可能性を理解しておくこと。
選択肢の解説
『①息子に連絡し、外泊をさせるよう依頼する』
もちろん、昼間に見舞いにきた息子がそのように言った可能性だって否定はできませんが、やはり夜中に言いだしていることなどを考えると上記のように認知症症状の文脈で捉えるのが妥当だと思われます。
こうした状況で息子に連絡することは、家族としても困るだけでなく、施設に対する信頼を損ねることになりかねません。
夜中に何かを言い出したり動き出すことが施設に預ける要因になった可能性もあるので、施設にはこうした出来事への適切な対応が求められることになりますし、だからこそ預けるという形になっているとも言えるでしょう。
具体的には、こうした女性の行動の背景にどういう意味があるのかを見極め、それを踏まえた対応をしていくことが重要です（その対応については他選択肢で述べていきます）。
いずれにせよ、女性の言葉をそのまま受け取って対応するのは適切とは言えません。
よって、選択肢①は不適切と判断できます。
『②頓用の睡眠薬を服用させ、徘徊による体力の消耗を避ける』
本事例の場合、息子に会いたい、自宅に帰りたい、といった心情が推測できます（が、確定は現情報のみでは不可能です）。
スタッフルームに言いに来ている点からも、寂しさがあって訴えてきたという見方もできますね。
日中の様子がわからないので何とも言えませんが、睡眠薬のために翌朝の覚醒が悪かったり、歩行にふらつきが出て転倒の危険があるということも考えられます。
睡眠薬を飲むことのリスクというものも考えておくことが重要ですね。
いずれにせよ、女性の言動の意味を踏まえずに睡眠薬で眠らせようとするというのは適切ではないと思われます。
以上より、選択肢②は不適切と判断できます。
『③施錠できる安全な部屋に誘導し、保護の目的で扉を施錠する』
例えば、施錠しておかないといつの間にか施設を抜け出してしまうなど、ですね。
本事例では、きちんとスタッフルームに来て訴えていますから、勝手に抜け出すといった事態になっていないことがわかります。
事例の女性からは息子に会いたい、家に帰りたいという思いが見受けられますが、その背景には寂しさがあり、誰かと関りたいという思いも行動に含まれている可能性があります。
そう考えると、スタッフが何かしら関わりながら対応していくことが重要であり、特段施錠して保護せねばならないような言動であると見做すには早計だと思います。
本選択肢の対応では、あまり女性の行動の意味を考えようとする姿勢が見られず、また、「施錠して終わり」という形になっており、選択肢②の睡眠薬の対応と本質的には同じのような気がします。
すなわち、「抑え込み」という印象をぬぐえません。
以上より、選択肢③は不適切と判断できます。
『④息子は自宅に不在であることを説明し、自室に戻るよう説得する』
現実を説明し採るべき行動をするよう説得する、ということなのでしょうが、事例の女性にそのような論理的判断が可能であると考えるには無理があるでしょう。
何度も述べているように、女性の行動にも何かしらの意味があり、その意味を予測しつつ対応していくことが求められます。
それは、女性の施設への適応を良くするでしょうし、行動の意味を汲んだ対応は女性の心理的安定につながるものだと考えられます。
以上より、選択肢④は不適切と判断できます。
『⑤しばらく一緒に廊下を歩き、「夜遅いのでここに泊まりましょう」と提案する』
「しばらく一緒に廊下を歩き」というのは、上述したような寂しさの軽減につながる可能性があるでしょう。
それを汲んだ対応を取ることで女性が落ち着き、後に続く「夜遅いのでここに泊まりましょう」という提案を受け入れやすくする可能性があります。
もちろん「寂しさ」とかではなく、「施設にいることが嫌」という思いがあっての訴えかもしれず、その場合は「夜遅いのでここに泊まりましょう」という職員の提案を受け入れない可能性もあります。
ですが、こういう対応をすることで女性の言動の意味が絞りやすくなり、次なる対応を考えやすくなります。
例えば、女性が施設に居やすくするための工夫を考える、などですね。
こういった事例に限らずですが、現在のクライエントの情報から蓋然性の高い見立てをして、採りうる対応のうちで実施してもクライエントの害が少なくて済むものを選択し、実践後に見立ての再評価を行うということが大切だと思います。
また「その対応を取らないことによるマイナス＞その対応を取ることによるマイナス」となっていない限り、その対応を取ることは控えるべきだと思います。
他選択肢の睡眠薬や施錠は、それをすることで当面の問題は回避できても、事例全体の適応が悪くなるというマイナスの方が大きくなる可能性がありますよね。
支援者に余裕がないと視野狭窄になるため、精神的にその日暮らしの状態となります。
すなわち「今の問題さえ解決できればそれでいい」という心理状態になりやすいので、環境的・心理的なゆとりのない職場では、上記のような行動を押さえるような対応になりがちです。
以上より、選択肢⑤が適切だと判断できます。