事例の病態の理解に関する問題です。
事例を読んで特定の疾患が浮かぶのが理想で、そうなれば1分もかからずに次の問題に移れます。
そういうことが試験においては大切です。
問67 63歳の女性A、嘱託職員。軽度の脳梗塞の既往歴はあるが、麻痺などの後遺症はない。物忘れが最近気になるとのことで、夫Bに伴われて精神科クリニックを受診した。同じ職場で働くBによると、Aは、半年前、昼食中に吐き気を訴えた後、一点を見つめ、呼びかけに答えなくなった。1分程で呼びかけに答えるようになったが、ぼんやりとした状態は夕方まで続いた。翌日、Aはこのことを覚えていなかった。以来、職場への道順や、料理の手順がわからなくなることがある。また、口を急にもぐもぐさせたり、ぼんやりしたりすることもある。その一方で、仕事に支障はなく、現在も続けられている。
Aの病態の理解として、最も適切なものを1つ選べ。
① うつ病
② せん妄
③ てんかん
④ Lewy小体型認知症
⑤ Alzheimer型認知症
選択肢の解説
③ てんかん
本問で求められているのは、以下のような症候に合致する疾患を選択することになります。
- 軽度の脳梗塞の既往歴はあるが、麻痺などの後遺症はない。
- 物忘れが最近気になる
- 半年前、昼食中に吐き気を訴えた後、一点を見つめ、呼びかけに答えなくなった。1分程で呼びかけに答えるようになったが、ぼんやりとした状態は夕方まで続いた。翌日、Aはこのことを覚えていなかった。
- 以来、職場への道順や、料理の手順がわからなくなることがある。
- また、口を急にもぐもぐさせたり、ぼんやりしたりすることもある。
- その一方で、仕事に支障はなく、現在も続けられている。
一番重要になりそうなのが、最後の「仕事に支障はなく、現在も続けられている」というところになりそうです。
これがある時点で事例に起こっているのは、認知症に代表されるような継時的に悪化していくタイプのものではないと想定することができますね。
そうしたことを頭の隅に置きつつ、事例に起こっている様々な状態像が何によって生じたかを考えていくことが重要です。
脳の神経細胞（ニューロン）の数は数百億ともいわれ、それぞれが電気を出して活動しておりますが、てんかんは、その神経細胞が突然過剰に興奮し発作をおこす病気です。
てんかんの定義としては、①2回以上の発作がある場合、②1回の発作であっても、脳血管障害後などで、2回目の発作がおきる確率の高い場合、③「てんかん症候群」の特徴（てんかん発作の出現年齢、発作型、脳波異常パターン、頭部画像検査、その他の神経症状などに一定の共通性を有するグループのこと）を備えている場合、などが挙げられています。
てんかん発作に関しての大まかな分類は覚えておきましょう。
こちらのサイトにある表になりますが、非常に見やすいです。
上記にあるように、てんかん発作にはさまざまなものがあり、以下のように反応もさまざまです。
【焦点（部分）発作】
焦点発作では、意識がはっきりしているかどうかで「単純部分発作」と「複雑部分発作」に分かれます。
- 単純部分発作（意識障害なし）
患者の意識がはっきりしているなかでおこる発作をいいます。意識がはっきりしているため、発作中、どんな症状があったか覚えています。手足や顔がつっぱる、ねじれる、ガクガクとけいれんする、光や色が見える、人の声が聞こえる、片側の手や足のしびれ、吐き気をもよおす等があります。 - 複雑部分発作（意識障害あり）
意識が遠のくため、患者は発作中のことを覚えていません。発作は通常1～3分続きます。単純部分発作から続くこともあれば、突然複雑部分発作から始まることもあります。脳のどの部分が興奮するかにより、意識障害に伴ってどのような症状があらわれるか異なります。たとえば、側頭葉から興奮がおこった場合、衣服をまさぐる、口をもぐもぐする、口をぺちゃくちゃ鳴らす、ウロウロ歩くといった一見無意味な動作があらわれます。前頭葉から興奮がおこった場合、身体をバタバタさせたり、自転車をこぐような動きをします。 - 二次性全般化発作 （全般発作の強直間代発作とあわせて広義の意味で大発作とよびます）
単純部分発作あるいは複雑部分発作から、電気的興奮が脳全体に広がって全身のけいれんにつながることをいいます。発作の後半は、全般発作の強直間代発作と似ています。
【全般発作】
脳の広い範囲が興奮しておこる発作で、患者はミオクロニー発作を除いて意識がありません。
- 強直間代発作（狭義の大発作）
もっともよく知られているてんかん発作です。前兆がなく突然、全身のけいれんをおこします。その際、最初に叫び声やうめき声が出ます。手足を硬く伸ばして全身が硬くなる状態が数秒～10数秒続きます（強直期）。その後、手足を一定のリズムでガクンガクンさせながらけいれんします（間代期）。発作中は口を固くくいしばるため、口の中や舌を噛んだり、呼吸停止がみられます。発作は突然おこるため、転倒によるけがに注意が必要です。発作は1分ほどで終息しますが、そのまま眠りに入ったり、意識がもうろうとしたり、失禁することもあります。15～30分で意識は回復しますが、その後、頭痛、筋肉痛、嘔吐がみられる場合もあります。 - 欠神発作
突然、動作が止まったり、ボーっとしたり、話が途切れたり、反応がなくなるという症状の発作です。発作時間は5～20秒くらいと短いために周りの人にてんかん発作と気づかれず、集中力がない、注意力散漫などと勘違いされることもあります。主に小児期に発症し、成人期に発症することはまれです。 - ミオクロニー発作
突然、手足や全身がびくっとけいれんする状態です。単発でおこったり、連続しておこったりとさまざまです。寝起きによくおこります。 - 脱力発作
突然、全身の力が入らなくなり、頭がガクンと垂れて、倒れこんでしまいます。持続時間は1～2秒ですが、突然転倒するためけがをしやすく頭部を保護することが必要です。
これらを踏まえれば、事例で起こっていたのは複雑部分発作であり（欠神発作よりも時間が長い）、側頭葉で脳の興奮が起こっていたと見なすのが妥当です（口をもぐもぐなど）。
また、てんかんでは「記憶障害」「注意障害」「遂行機能障害」などの高次脳機能障害が生じやすく、その中の「記憶障害」の症状としては「何度も同じ質問をする」「物の置き場所を思い出せない」「道順を覚えられない」「新しいこと、新しい課題を覚えるのが苦手」などということが起こります。
「遂行機能障害」では「仕事や作業の手順を思い出せない」「やるべきことの手順・順番を考えられない」「効率よく仕事ができない」「声をかけられないと自分から行動を開始しない」などが起こり、事例で見られた高次脳機能障害的な反応は、てんかんと関連して起こったことと見なすことができます。
もちろん「職場への道順や、料理の手順がわからなくなることがある」だけでは、てんかんであると判断することは困難ですが、明らかなてんかんの症状と連動して生じていることから、他の高次脳機能障害を引き起こす疾患ではなく、てんかんであると見なすことができるわけです。
なお、脳梗塞の既往があることも、本事例がてんかんである可能性を高めていますね（特に高齢者では脳梗塞などをきっかけにしててんかんを発症することが多い）。
以上より、選択肢③が適切と判断できます。
① うつ病
ここではDSM-5の抑うつエピソードを見ていきましょう。
A．以下の症状のうち5つ（またはそれ以上）が同じ2週間の間に存在し、病前の機能からの変化を起こしている。これらの症状のうち少なくとも1つは、（1）抑うつ気分、または（2）興味または喜びの喪失である。
注：明らかに他の医学的疾患に起因する症状は含まない。
- その人自身の言葉（例：悲しみ、空虚感、または絶望感を感じる）か、他者の観察（例：涙を流しているようにみる）によって示される、ほとんど1日中、ほとんど毎日の抑うつ気分。 （注：子どもや青年では易怒的な気分もありうる）
- ほとんど1日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味または喜びの著しい減退（その人の説明、または他者の観察によって示される）
- 食事療法をしていないのに、有意の体重減少、または体重増加（例：1ヵ月で体重の5％以上の変化）、またはほとんど毎日の食欲の減退または増加（注：子どもの場合、期待される体重増加がみられないことも考慮せよ）
- ほとんど毎日の不眠または過眠
- ほとんど毎日の精神運動焦燥または制止（他者によって観察可能で、ただ単に落ち着きがないとか、のろくなったという主観的でないもの）
- ほとんど毎日の疲労感、または気力の減退
- ほとんど毎日の無価値感、または過剰であるか不適切な罪責感（妄想的であることもある、単に自分をとがめること、または病気になったことに対する罪悪感ではない）
- 思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日認められる（その人自身の言葉による、または他者によって観察される）
- 死についての反復思考（死の恐怖だけではない）。特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画
これらを踏まえて、本事例を見ていきましょう。
本事例ではうつ病の要件である抑うつ気分が明示されておらず、興味又は喜びの喪失についても明確に「そうだ」と言えるほどのものは見当たりません（頑張って「ぼんやりすることがある」が該当するか？）。
また、ボーっとした様子などから、うつ病との弁別を迷う場合もあるかもしれませんが、「仕事に支障はなく、現在も続けられている」といった機能が保持されていることを考えると、うつ病と見なすのは難しいでしょうね。
やはり脳梗塞の既往なども含めると、本事例をうつ病と見なすには無理があります。
なお、「口を急にもぐもぐさせたり」については、抗精神病薬の副作用（遅発性ジスキネジア）で見られるものではありますが、抗うつ薬の副作用としてポピュラーなものではないですね。
よって、選択肢①は不適切と判断できます。
② せん妄
せん妄は神経認知障害群に含まれる一疾患です。
まずはDSM-5のせん妄の診断基準を挙げておきましょう。
A．注意の障害（すなわち、注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下）および意識の障害（環境に対する見当識の低下）
B．その障害は短期間のうちに出現し（通常数時間～数日）、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、さらに1日の経過中で重症度が変化する傾向がある。
C．さらに認知の障害を伴う（例：記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚）
D．基準AおよびCに示す障害は、他の既存の確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない。
E．病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が他の医学的疾患、物質中毒または離脱（すなわち乱用薬物や医療品によるもの）、または毒物への曝露、または複数の病因による直接的な生理学的結果により引き起こされたという証拠がある。
すなわち、せん妄では軽度ないし中等度の症状が時間経過で変動する意識障害（環境に対する見当識の低下）と注意障害（注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下）に加え、活発な幻覚、強い不安・恐怖、不穏・興奮を伴う意識変容を起こし、認知の障害も生じさせます。
事例では、「一点を見つめ、呼びかけに答えなくなった」など何かしらの意識の問題が生じているように見えはしますが、「1分程で呼びかけに答えるようになった」などのような短時間でせん妄は改善するものではなく、一般には数時間から数日間続くものとされています。
「仕事に支障はなく、現在も続けられている」という状態像は、意識障害があったけど回復したという捉え方ができなくもありませんが、せん妄の症状では「職場への道順や、料理の手順がわからなくなることがある」「口を急にもぐもぐさせたり」ということは直接的には考えられませんから、せん妄を第一選択とするのは難しいと言えます。
また、既往として軽度の脳梗塞が存在することなども加味すると、やはりてんかんを想定するのが自然でしょうね。
以上より、選択肢②は不適切と判断できます。
④ Lewy小体型認知症
Lewy小体型認知症は、認知症と意識障害、それとパーキンソン症状などを特徴とし、大脳においてレビー小体を認める疾患です。
マッキースらによって1996年に「レビー小体をともなう認知症」の臨床的診断基準を提唱したのが注目を集めるきっかけになったのですが、それ以前より、通常はパーキンソン病の脳幹部に限局して見られるレビー小体が大脳皮質にもみられることがあることは知られていました。
老年期の認知症患者において、大脳皮質にレビー小体を認めた報告は、岡崎によってなされましたが、その後、日本を中心に多くの症例が報告されています。
小阪ら（1990）は、このような症例をびまん性レビー小体病と名付けて報告しました。
Lewy小体型認知症の診断基準は以下の通りとなります。
Lewy小体型認知症は、進行性の認知機能障害で、正常の社会的、職業的な機能に相当な障害を生ずるもので、著しいあるいは持続的な記憶障害は必ずしも初期からみられるとは限らないが、進行するにしたがって明らかになっていきます。
注意、実行機能、視空間機能の障害は特に著しいとされています。
以下が中核症状、示唆する症状、支持する症状、むしろ否定される症状になります。
中核症状：
- 浮動的に変化する認知機能（ことに注意と活動性においてみられる）
- くりかえされる幻視（細かい点まで、はっきりしている）
- パーキソンニズム（特発性）
示唆する症状：
- レム睡眠期の行動障害
- 神経遮断薬に重篤な過敏性あり
- SPECTやPETで基底核にドパミン伝達物質が低値を示す
支持する症状：
- よくみられるが、診断的な特異性は証明されていない
- 転倒と卒倒（くりかえされる）
- 一過性の（説明がつかない）意識の喪失
- 自律神経障害（重篤、たとえば起立性低血圧、尿失禁）
- 幻覚（あらゆるかたちのもの）
- 妄想（系統的）
- うつ
- 画像で内側側頭葉が比較的保たれている
- 画像で後頭部の活動低下
- MIBG心筋シンチグラフで異常（低値）
- 脳波で徐波が目立つ（側頭葉に一過性鋭波）
むしろ否定的な症状
- 脳血管障害がある
- 身体疾患がある、あるいは臨床症状を説明できるような大脳疾患がある
- 重篤な認知症で、パーキンソンニズムが初めて出現したとき
上記のように、レビー小体型認知症の中核症状としては浮動する認知機能、幻視、パーキンソン症状が挙げられています。
こうしたレビー小体型認知症の特徴は、本事例が示している症候と合致していないことがわかりますね。
むしろ否定的な症状として「脳血管障害がある」が挙げられているぐらいですので、レビー小体型認知症を第一選択としない状況であると言えます。
よって、選択肢④は不適切と判断できます。
⑤ Alzheimer型認知症
アルツハイマー型認知症は、進行した段階では大脳全域に変化の及ぶ疾患ですが、もっとも初期には側頭葉底面や海馬などにおいて、まず病変が現れます。
この部位は、記憶の獲得に重要な部位なので、記憶障害のうちでも記銘の困難が最も初期から出現しやすいと言えます。
病変はさらに広範な領域に及ぶため、クリューヴァー・ビューシー症候群（側頭葉の障害）、ゲルストマン症候群（頭頂‐後頭葉の障害）、バリント症候群（後頭葉の障害）などが目立つようになります。
病変が大脳のほぼ全域に及ぶ時期になっても、大脳皮質運動野、知覚野の神経細胞の変化は軽微であることはアルツハイマー型認知症の特徴です。
アルツハイマー型認知症の経過は次のように分けることができます。
- 前駆期：特徴的な認知障害が明らかになる前に、頭痛、めまい、不安感、自発性の減退、不眠などの軽度の神経衰弱様症状がみられる時期があります（軽度神経精神症候群）。軽度の人格の変化が明らかになり、頑固になったり、繊細さが見られなくなったり、自己中心的な傾向が見られたりします。また、思考力や集中力の低下があって、物忘れに患者自身で深刻に悩むことがありますし、うつ気分、不機嫌、不活発、焦燥感などの感情や意欲の変化も見られます。
- 初期：近時記憶の障害が目立ってくる時期で、時間的な見当識障害や自発性の低下などを認めます。また、新しく経験した事柄や情報を記憶しておくことが困難となりますし、昨日や今朝の当然覚えているはずと思われるような出来事を覚えていないため、周囲の人たちとトラブルを生ずることがあります。
この中でも記憶記銘障害に関しては、近時記憶が最も初期に障害されやすく、具体的には「反復して同じことばかり聞く」「金銭、通帳など収納した場所を忘れて大騒ぎする」「繰り返し同じものを買ってくる」などが挙げられます。なお、即時記憶は近時記憶に次いで障害されやすく、比較的初期に見られるものとされています。
また時間的な見当識の低下も初期から見られ、1日の時間帯を間違うなどが起こり得ます。 - 中期：この時期になると、近時記憶に留まらず、自己および社会における古い情報に関する記憶が障害されます。見当識では、外出しても道を間違えて家に帰れなくなったり（地理的失見当）、自宅にいても他人の家にいると思い込んだり（場所に関する見当識障害）します。判断力が低下して、簡単な問題の解決も困難となり、日常生活でも着衣、摂食、排便などで介護が必要になります。
妄想を形成することもありますが、その内容は断片的です。運動面では、多動があり、徘徊や常同行為があって、行動に混乱が多くなります。この時期には、しばしば、失語、失行、失認などの神経心理症状、筋トーヌスの亢進（筋の緊張状態を指し、筋を受動的に伸長したときの抵抗として表現される）、けいれんなどが見られます。
ただ、この時期には自分の意思を言葉で他人に伝えるということは可能です。このことは行動障害が出ないで生活できるというためには重要な意味があります。 - 後期：言葉によって自分の意思を人に伝えることができない段階です。そのために自分の意思や気持ちを不適切な故魚津で表現することが行われます。記憶障害は最も著明で、近時記憶はもとより、自分の出生地、両親、きょうだいの名前、更には、自分の名前まで忘れてしまうことがあります。人物に対する見当識障害もあって、目の前にいる人が誰かわからないということも起こってきます。さらには、鏡に映った自分の顔もわからず、一日中、鏡に向かって話しかけているといったこともあります（鏡徴候）。摂食、排泄、着衣いずれにおいても介護が必要となりますし、失禁も見られます。感情は鈍麻し、まとまった思考は困難です。また自発性の低下は著しく、臥床するようになります。さらに失外套症候群も見られることがありますが、これはもっとも重篤な段階であると言えます。
上記の変化については、きわめて緩徐に発症し進行していきますから、年数で単純に区切れるような分類ではありません。
上記の通り、アルツハイマー型認知症では近時記憶障害を中核とした症状から始まり、見当識障害やADLの問題が徐々に強くなっていきます。
本事例では「物忘れが最近気になる」「以来、職場への道順や、料理の手順がわからなくなることがある」といった記憶障害や見当識障害を疑わせる症状が見られますが、アルツハイマー型認知症では見られないような反応（半年前、昼食中に吐き気を訴えた後、一点を見つめ、呼びかけに答えなくなった。1分程で呼びかけに答えるようになったが、ぼんやりとした状態は夕方まで続いた。翌日、Aはこのことを覚えていなかった）もあります。
何より、「その一方で、仕事に支障はなく、現在も続けられている」とあり、基本的に緩徐に症状やそれに伴う問題が拡大していくアルツハイマー型認知症の特徴とは合致しない内容となっていますね。
以上より、選択肢⑤は不適切と判断できます。