公認心理師 2021-142

事例内容から最も優先するべき確認事項を選択する問題です。

クライエントの疾患に関しては「当然わかっているよね?」という出題者の意図があり、その上で問題が出されていますね。

問142 54歳の男性A、会社員。仕事への興味の減退を主訴に心理相談室に来室した。Aは、大学卒業後、技術系の仕事に就き、40歳代で管理職になった。4か月前にゴルフ友達が亡くなったのを機に不眠傾向となり、かかりつけ医から睡眠薬を処方された。しかし、症状は改善せず、体調不良を自覚して検査を受けたが異常は指摘されなかった。清潔な身なりで礼容は保たれているが、張りのない声で、「楽しい感情が湧かない」、「ゴルフが大好きだったのに行く気がしない」、「ふさぎ込んでいるので家庭の空気を悪くして申し訳ない」と述べた。飲酒習慣は晩酌程度という。
 最も優先して確認するべきAの症状を1つ選べ。
① 易疲労感
② 希死念慮
③ 自信喪失
④ 早朝覚醒
⑤ 体重減少

解答のポイント

クライエントの疾患を把握したうえで、最も優先するべき症状を理解している。

選択肢の解説

① 易疲労感
② 希死念慮
③ 自信喪失
④ 早朝覚醒
⑤ 体重減少

まず本事例の見立てについて考えてみましょう。

「4か月前にゴルフ友達が亡くなったのを機に不眠傾向となり、かかりつけ医から睡眠薬を処方された」とありますが、これはかなり昔からある喪失体験をきっかけとした抑うつ反応であると考えられますし、これがうつ病に移行することも考えねばなりません。

なぜうつ病が喪失体験から移行するのか、それは笠原先生はうつ病の本態を「合体」の病理と捉えたことと関連があります(同様の内容を、神田橋先生も「群れる」という表現で指摘しております)。

うつ病者はその滅私奉公の気質により環境・組織と「合体」するため、合体していた環境・組織から離れ、生きる場を失うためににうつ症状を呈するということです。

本事例の場合、友人を亡くしたことでクライエントを構成していた世界が失われ、その反応として抑うつ的になっていったと考えられます。

この論理なら、結婚や栄転といったプラスの「人生上の出来事」でうつ病が生じるということも説明がつきますね(自身の世界が失われるという意味では、プラスの出来事でも同じだから)。

また、こうしたタイプのうつ病は、真面目な人が多く、だいたい40歳以降が多いということも言い添えておきましょう(滅私奉公で頑張ってきたが、40歳代になると脳機能がその頑張りについていけなくなる)。

真面目ゆえに礼容が保たれている可能性がありますが、これをプラスに捉え過ぎないことも重要で、なぜなら、「表面を繕う」「顔を作る」能力が高いために、診察室での様子で判断すると自殺の危険性などを見逃してしまう恐れがあるからです(そういう時には鼻から上を見ましょう。その辺は顔を作りにくいので、本当の状態を認識しやすい)。

他にも「ふさぎ込んでいるので家庭の空気を悪くして申し訳ない」というのが、メランコリー型のうつ病っぽいですし(上記の内容もメランコリー型に多い印象)、飲酒習慣は晩酌程度という情報からもうつ病以外の問題を除外していると読めますね。

さて、上記のように、本事例は抑うつ的になっている、もしくはうつ病になっている可能性も考えねばなりません。

それを踏まえて本問で示されている選択肢を見ていきましょう。

本問の選択肢を見たときに気づかねばならないのは、すべてDSM-5の抑うつエピソードに含まれる内容であるということです。


【抑うつエピソード】

A.以下の症状のうち5つ(またはそれ以上)が同じ2週間の間に存在し、病前の機能からの変化を起こしている。これらの症状のうち少なくとも1つは、(1)抑うつ気分、または(2)興味または喜びの喪失である。
注:明らかに他の医学的疾患に起因する症状は含まない。

  1. その人自身の言葉(例:悲しみ、空虚感、または絶望感を感じる)か、他者の観察(例:涙を流しているようにみる)によって示される、ほとんど1日中、ほとんど毎日の抑うつ気分。 (注:子どもや青年では易怒的な気分もありうる)
  2. ほとんど1日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味または喜びの著しい減退(その人の説明、または他者の観察によって示される)
  3. 食事療法をしていないのに、有意の体重減少、または体重増加(例:1ヵ月で体重の5%以上の変化)、またはほとんど毎日の食欲の減退または増加(注:子どもの場合、期待される体重増加がみられないことも考慮せよ)
  4. ほとんど毎日の不眠または過眠
  5. ほとんど毎日の精神運動焦燥または制止(他者によって観察可能で、ただ単に落ち着きがないとか、のろくなったという主観的でないもの)
  6. ほとんど毎日の疲労感、または気力の減退
  7. ほとんど毎日の無価値感、または過剰であるか不適切な罪責感(妄想的であることもある、単に自分をとがめること、または病気になったことに対する罪悪感ではない)
  8. 思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日認められる(その人自身の言葉による、または他者によって観察される)
  9. 死についての反復思考(死の恐怖だけではない)。特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画

選択肢①の「易疲労感」は上記の6、選択肢②の「希死念慮」は上記の9、選択肢③の「自信喪失」は上記の7、選択肢④の「早朝覚醒」は上記の4、選択肢⑤の「体重減少」は上記の3にそれぞれ該当していますね。

すなわち、ここで挙げられている選択肢はすべて抑うつエピソードに該当するものですから、本問で求められているのは「クライエントの疾患は何か?」ではなく、これらの症候のうち「確認の優先度が高いもの」がどれかを判断することが求められているということです。

ここでいう「確認の優先度が高いもの」とは、見逃すことでクライエントと支援者の両方にとってリスクが大きいものを指すと言ってよいわけで、本選択肢の中で言えば「希死念慮」が該当することが自明であると言えます。

それ以外の選択肢もうつ病の症候としては代表的なものであり、うつ病の状態を見立てるという意味では見逃して良いというわけではありませんが、その症候それ自体では死と直結するものではありません(間接的にはつながるけど)。

ですから、クライエントに取り返しのつかない不利益が生じないようにするという意味で言えば、選択肢②の「希死念慮」が最も優先的に確認される必要がある事項と言えます。

そもそも、うつ病は自殺危険率の高い精神疾患であり、約15%のうつ病者が自殺するという統計もあるので、治療の重要性は非常に高いと言えます(この15%という数字は、実感よりも高い気がしますが)。

うつ病者は抑制が強いですが、「転動性」も低下していて、同じことを繰り返し考えています(この考えは断片的にぽつぽつと周囲に語られ、たとえば「もう生きていけない」「死ぬしかない」といった感じ)。

こうした「行き詰まり感」「自殺念慮」はうつ病者において必発と思って良いでしょう。

中井久夫先生が記している自殺防止について以下に挙げていきます。

  • 自殺念慮は必ずあると考えて、患者に責任ある立場の医療者が聞いてよい:「あなたはいっそ死にたいと考えているのではないか」に対し、患者は少しためらってからゆっくり頷くのが普通である。
  • 病気であること:「あなたはとても今はそう思えないかもしれないけど、これは病気です」
  • 死にたいという気持ちは本当は別のものかもしれない:「焦りが形を変えて死にたいとささやいているような気もします」
  • 自殺を実行しない約束をとること:「あとでしまったと思っても困るし…死ぬより辛いかもしれないけど、死なないと約束してください」
  • 治ること:「いまは治るという気がしないかもしれませんが、薬が効きますし、必ず治ります」
  • これらを割ときっぱりとした、やや張りのある調子で告げることは、自殺予防の決め手である。
  • うつ病の回復初期に夢が明るくなる時期があり、明るい夢→暗い朝の目覚め、の落差がつらい。回復の時は「夢から明るくなりますよ」と予告しておく必要がある。この際、必ず「一時ですし、回復が起こったしるしです」と言い添える。

自殺に対しては、こうした対応が求められます。

上記にあるように、うつ病者では希死念慮が必ずあると思って関わっていくことが基本になります。

その希死念慮自体がうつ病の症状なのですが、そのことに当人は気が付かないものですから、それを伝えていくことも大切になります。

もちろん、「それは症状だから」とスパッと伝えるというよりも、「あなたはとてもそういう風には思えないかもしれないけど、それはうつ病の症状なんだよ。だけど、そういう風には思えないよなぁ」などのような感じの方が合うクライエントが多いように感じます。

とは言え、最近はうつ病も若年化し変わっていているので、10年前の壮年のうつ病者と一緒くたに考えるのは良くないです(最近の若年のうつ病者は、背景に自己愛が絡んでいるような気がする)。

以上のように、本問の事例状況では、希死念慮を最も優先して確認する必要があると考えられます。

よって、選択肢②が最も優先して確認するべき症状と判断できます。

選択肢①、選択肢③、選択肢④および選択肢⑤は、症候としては重要ではありますが、本事例において希死念慮に比して「優先して確認するべき」とは言えないと判断できます。

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