ADHDの児童へのアセスメントに関する問題です。
発達障害に関しては「知識と経験の凝集体としての見立て力」が本当に大切だと思います。
その気になれば「目の前の不適応を発達障害と見立てる」ことは多くの場合可能ですから、こうした見立て力に基づく判断をしていく必要があります。
問15 注意欠如多動症／注意欠如多動性障害〈AD/HD〉の児童へのアセスメントについて、最も適切なものを1つ選べ。
① 親族についての情報を重視しない。
② 1歳前の行動特性が障害の根拠となる。
③ 運動能力障害の有無が判断の決め手となる。
④ 家庭内での様子から全般的な行動特性を把握する。
⑤ 保育園、幼稚園などに入園してからの適応状態に注目する。
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解答のポイント
ADHDの診断基準を把握している。
選択肢の解説
① 親族についての情報を重視しない。
ADHDのアセスメントに際し、親族についての情報を得ることの目的は、①確定しているわけではないけど遺伝という視点も考える必要性、②育て方によって「ADHDに見えているだけ」の可能性、などを考慮に入れるためです。
「親族からの情報」ではなく「親族についての情報」ですからね。
まずADHDの遺伝の影響についてですが、これは明確な遺伝子が発見されていないため「遺伝がある」とは明示できません。
そもそもADHDの症状が起こる確かな原因はまだ解明されていませんが、近年の研究から行動等をコントロールしている神経系に原因がある脳の機能障害、特に前頭葉の働きが弱いことが関係していると考えられています。
この前頭葉の働きが「何によって生じているのか？」の可能性の一つとして遺伝を考えるのは自然の成り行きでしょう。
いくつかの研究で親がADHDを有している場合、子どももADHDである可能性が高まることが示されているので、「遺伝子が見つかっていないから、遺伝は全くない」と言い切るのも知性的な判断とは言えないと思います。
実践上も「遺伝がある」とは明言しなくても、「顔が似るという程度のつながりはあり得るかもしれないから、お父さんにも似たような特徴があるか教えてもらえますか？」などと聞くことはあります。
おそらく出題者が本選択肢を設けたのは、上記の遺伝よりも、「親の関わりによってADHD様の状態が生じる可能性を知っているか？」を問いたかったからだと思います。
いわゆるマルトリートメント（不適切な養育）によって、ADHDと似たような症状が生じることはかなり前から指摘されています。
マルトリートメントの問題は「子どもの脳に器質的な問題を発生させる」事実が明確に示されたことによって、大きく取り上げられるようになりました。
杉山先生の研究結果では「ADHDの脳の状態に似てくる」ということが示されていますね。
もちろん、虐待やマルトリートメント（これは虐待も含む概念ではありますが並記しています）によって生じるADHD様の状態は、ADHDのそれとは違いもあります。
養育環境が不適切なものであれば、ADHDと関連して反抗挑戦性障害、解離性障害、心的外傷後ストレス障害、気分障害、双極性障害などと診断されるような状態を呈しやすくなります。
虐待環境では、感情コントロールが困難であること、対人関係上の複雑な反応があることなどが認められており、これらが社会適応を難しくしていることも少なくありません。
つまり、親の養育に問題がありそうであれば、たとえ行動特徴がADHDのそれと類似していたとしても、養育によって落ち着きのなさ、衝動コントロールの困難さ、反抗的な態度（なお、私は反抗的な態度はADHDの特徴にならないと考えています。むしろ養育による影響が大きい特徴であるという認識です）等が生じていないかを考えていくことが重要になります。
以上より、ADHDの児童へのアセスメントにおいて親族についての情報は有用なものであると考えられます。
よって、選択肢①は不適切と判断できます。
② 1歳前の行動特性が障害の根拠となる。
⑤ 保育園、幼稚園などに入園してからの適応状態に注目する。
これらの選択肢に関しては、まずADHDの診断基準をチェックしておきましょう。
A. （1）および/または（2）によって特徴づけられる、不注意および/または多動性‐衝動性の持続的な様式で、機能または発達の妨げとなっているもの
（1）不注意：以下の症状のうち6つ（またはそれ以上）が少なくとも6カ月持続したことがあり、その程度は発達の水準に不相応で、社会的および学業的/職業的活動に直接、悪影響を及ぼすほどである。
注：それらの症状は、単なる反抗的行動、挑戦、敵意の表れではなく、課題や指示を理解できないことでもない。青年期後期および成人（17歳以上）では、少なくとも5つ以上の症状が必要である。
（a）学業、仕事、または他の活動中に、しばしば綿密に注意することができない、または不注意な間違いをする（例：細部を見過ごしたり、見逃してしまう、作業が不正確である）。
（b）課題または遊びの活動中に、しばしば注意を持続することが困難である（例：講義、会話、または長時間の読書に集中し続けることが難しい）。
（c）直接話しかけられたときに、しばしば聞いていないように見える（例：明らかな注意を逸らすものがない状況でさえ、心がどこか他所にあるように見える）。
（d）しばしば指示に従えず、学業、用事、職場での義務をやり遂げることができない（例：課題を始めるがすぐに集中できなくなる、また容易に脱線する）。
（e）課題や活動を順序立てることがしばしば困難である（例：一連の課題を遂行することが難しい、資料や持ち物を整理しておくことが難しい、作業が乱雑でまとまりがない、時間の管理が苦手、締め切りを守れない）。
（f）精神的努力の持続を要する課題（例：学業や宿題、青年期後期および成人では報告書の作成、書類に漏れなく記入すること、長い文書を見直すこと）に従事することをしばしば避ける、嫌う、またはいやいや行う。
（g）課題や活動に必要なもの（例：学校教材、鉛筆、本、道具、財布、鍵、書類、眼鏡、携帯電話）をしばしばなくしてしまう。
（h）しばしば外的な刺激（青年期後期および成人では無関係な考えも含まれる）によってすぐ気が散ってしまう。
（i）しばしば日々の活動（例：用事を足すこと、お使いをすること、青年期後期および成人では、電話を折り返しかけること、お金の支払い、会合の約束を守ること）で忘れっぽい。
（2）多動性および衝動性：以下の症状のうち6つ（またはそれ以上）が少なくとも6カ月持続したことがあり、その程度は発達の水準に不相応で、社会的および学業的/職業的活動に直接、悪影響を及ぼすほどである。
注：それらの症状は、単なる反抗的行動、挑戦、敵意などの表れではなく、課題や指示を理解できないことでもない。青年期後期および成人（17歳以上）では、少なくとも５つ以上の症状が必要である。
（a）しばしば手足をそわそわと動かしたりトントン叩いたりする。またはいすの上でもじもじする。
（b）席についていることが求められる場面でしばしば席を離れる（例：教室、職場、その他の作業場所で、またはそこにとどまることを要求される他の場面で、自分の場所を離れる）。
（c）不適切な状況でしばしば走り回ったり高い所へ登ったりする（注：青年または成人では、落ち着かない感じのみに限られるかもしれない）。
（d）静かに遊んだり余暇活動につくことがしばしばできない。
（e）しばしば“じっとしていない”、またはまるで“エンジンで動かされるように”行動する（例：レストランや会議に長時間とどまることができないかまたは不快に感じる；他の人達には、落ち着かないとか、一緒にいることが困難と感じられるかもしれない）。
（f）しばしばしゃべりすぎる。
（g）しばしば質問が終わる前にだし抜いて答え始めてしまう（例：他の人達の言葉の続きを言ってしまう；会話で自分の番を待つことができない）。
（h）しばしば自分の順番を待つことが困難である（例：列に並んでいるとき）。
（i）しばしば他人を妨害し、邪魔する（例：会話、ゲーム、または活動に干渉する；相手に聞かずにまたは許可を得ずに他人の物を使い始めるかもしれない；青年または成人では、他人のしていることに口出ししたり、横取りすることがあるかもしれない）。
B．不注意または多動性‐衝動性の症状のうちいくつかが12歳になる前から存在していた。
C．不注意または多動性‐衝動性の症状のうちいくつかが2つ以上の状況（例：家庭、学校、職場；友人や親戚といるとき；その他の活動中）において存在する。
D．これらの症状が、社会的、学業的または職業的機能を損なわせているまたはその質を低下させているという明確な証拠がある。
E．その症状は、統合失調症、または他の精神病性障害の経過中に起こるものではなく、他の精神疾患（例：気分障害、不安症、解離症、パーソナリティ障害、物質中毒または離脱）ではうまく説明されない。
これらの診断基準を踏まえて、ここで挙げた選択肢を見ていきましょう。
まずADHDが出始める年齢に関してです。
診断基準では「12歳になる前から存在していた」とあり、言い換えれば10歳や11歳でも診断基準に該当すれば診断される可能性があるということです。
ですから選択肢②にある「1歳前の行動特性が障害の根拠となる」ということはなく、個人的な印象では2～3歳から気になり始めるという感じかなと思います。
2～3歳というのも当てずっぽうではなくて発達の流れと関連しています。
1歳くらいまでは身体発達が伴っていないために、子どもは積極的に外の世界と関わることをしません（1歳までに十分に愛着が満たされていることが、子どもの基本的信頼感および有力感を高めてくれます）。
1歳を過ぎたあたりから身体発達が促進され（要は歩けるようになる）、更に1歳までに得た基本的信頼感・有力感を基盤にしつつ、子どもは外の世界を探索するようになります（この時に出やすいのが移行対象ですね）。
2～3歳というのは、この外への探索が一層活発になり、それによって「しちゃいかんことをするようになる」という割合も増える時期ですが、こういう時期になって周囲との関わりの中で不注意や多動性が目に付くようになってくるわけです。
それ以前の「子どもだけの世界」「親子だけの世界」を生きている間は、あまり多動性や不注意は目につかないものですが、そこに「社会との関わり」が出てくるとぐっとそれらの特徴が見えやすくなってきます。
ですから、本選択肢の「1歳以前」というのは、そうした「社会との関わり」が出始める前の段階ですから、そのときの行動特徴をADHDの根拠とするのは無理がありますね。
続いて、選択肢⑤の「保育園、幼稚園などに入園してからの適応状態に注目する」ですが、こちらが非常に重要になってきます。
診断基準の中にも「その程度は発達の水準に不相応で、社会的および学業的/職業的活動に直接、悪影響を及ぼすほど」とあるように、社会活動の中で直接に悪影響が出ていることが要件となっているわけです。
これは単に「社会で困っているから障害で、そうでなければ障害とは言えないんですよ」ということだけを意味しないと個人的には思っていて、ADHDに限らず多くの精神医学的問題は「社会との関わりの中で生じる」という面が大きいものなんです。
「社会」と言いますが、これは文化だったり時代だったりかなり広範な事柄を指しています（この辺は文化精神医学などの領域があるくらいですからね）。
臨床を行う上では、今現在の社会で流布している「価値観」がどのようなものか、それが人々の精神構造にどのような影響を与えるのか、そういうことを理解しつつ見立て・対応を行っていくことが欠かせません。
また診断基準Cにも「不注意または多動性‐衝動性の症状のうちいくつかが2つ以上の状況（例：家庭、学校、職場；友人や親戚といるとき；その他の活動中）において存在する」とありますから、家庭だけではなくそれ以外の状況での様子も重要になってくるわけですね。
この辺についてどの程度適切に情報を得ようとするかは、教育臨床および保育臨床を行う側としては、外部機関でも差があると感じています。
すなわち、「親からの情報だけで、学校や幼稚園、保育園という社会的な場での様子も把握したと認識してしまう機関」と「親がこう言っているけど、実際は異なることも多いので学校や幼稚園、保育園からの情報を得ようとする機関」に分かれると感じます。
もちろん、親からの情報で社会的状況での様子を見立ててはいけないという決まりもないので、その辺は各機関の臨床に対する姿勢が現れるわけです。
ここで明確に述べておきますが、「親が語る社会的状況での子ども」と「実際に社会的状況で子どもを見ている人からの情報」にはかなりの差があります（ここで「かなり」と控えめな表現をしていますが、事例によってこの差は相当なものです）。
もちろん、学校や幼稚園、保育園で何度もカウンセリングを行い、社会的な場での情報をきちんと共有した上で外部機関に行った親の情報はかなり精度が高いものになっていますが、ほとんどの人はそういう経緯を経ずに外部機関に行っています。
親の何割かが「こういう対応をしてくれたら、ここまで反応しないのに」と考えているでしょうが、親の考える「こういう対応をしてくれたら」の中身は、20人以上の子どもたちを見ている中で実践するのはかなり困難なものもあることを多くの人が知っておくべきだと思います。
私としては、目の前の事例が発達障害である可能性を見立てる中で…
- 家庭でも社会的状況でも同じ特徴が問題となっており、その特徴は発達障害由来のものと見なされる。
- 家庭でも社会的状況でも同じ特徴が問題となっているが、その特徴は発達障害由来のものであるとは言い難い。
- 発達障害由来の特徴を示しているが、家庭で顕著に現れて、社会的状況では現れない。
- 発達障害由来の特徴を示しているが、社会的状況で顕著に現れて、家庭では現れない。
- 発達障害由来の特徴ではないが、家庭で顕著に現れて、社会的状況では現れない。
- 発達障害由来の特徴ではないが、社会的状況で顕著に現れて、家庭では現れない。
…といったパターンがあるかなと思います。
上記の中で最も臨床家によって意見が分かれるのが「呈されている特徴が、発達障害由来のものであるか否か」という判断であると思います。
私の印象では、発達障害由来のものではないものまで「発達障害由来のものだ」と見立てる臨床家が多くなったような気がしています（近年は「愛着障害だ」という人も増えてきました）。
「発達障害」にせよ「愛着障害」にせよ、これらの言葉は「麺類」と言っているに過ぎず、重要なのは「どういう産地の小麦を使った麺で、細いのか太いのか、縮れているのかいないのか」「叉焼はどこの豚を使っているのか、どういった火の入れ方をしたのか」「ダシは何から取っているのか、どの程度煮込んだのか」などの細かい情報です。
発達障害や愛着障害に関して、こうした細かい情報を得ようとする努力をしないままにラベルだけを付けるような形になっている事例をこれでもかというくらい見ています。
臨床家に求められるのは「ある状態像に関して、積み重なった知識や経験を背景とした「勘やニュアンス」での官能的な判断」になります。
「勘やニュアンス」というと嫌がる人もいるかもしれませんが、「多くの人が〇〇といっているけど、なんか違くない？」とか「〇〇に適切な対応をしているはずだけど、これだけの期間良くならないのは変じゃないか？」という感覚は非常に大切で、こうした明確な情報があるのに見立ての修正を行わないのは「診断基準に照らしたら正しい判断をしている」という正しさの奴隷になったためです。
もちろん、「勘やニュアンス」は先述の通り、知識や経験を背景にしていて、単なる当てずっぽうとは異なります。
上記の黒川先生の書籍では「病理的と言われた諸現象が、よく検討すれば、どれも、発達途上の人間の心に起きるありふれた現象にすぎないことが分かって行く」とあります（ちなみに滝川先生の書籍で述べている発達障害に関しては、黒川先生の考え方を背景にしていると思われます）。
この書籍では発達障害（特にASD）の根本に何があるのかを、かなり論理的に考察しており、こうした考察の末に「勘やニュアンス」が発揮されるべきなのだと思っています。
この本を読んでもらえれば、私が言っている「勘やニュアンス」の意味が分かってもらえるだろうと思います。
話が横道に逸れたので元に戻すと「保育園、幼稚園などに入園してからの適応状態」は、目の前の子どもがADHDであるかのアセスメントに重要な情報を与えてくれます。
もちろん、これだけではなくて、具体的にどのような場面で不適応になるのか、家庭ではその不適応が生じているのか、もしも生じていないのであればどうして生じていないと考えられるのか、などが同時並行的に検討されねばならないのは言うまでもありません。
以上より、選択肢②は不適切と判断でき、選択肢⑤が適切と判断できます。
③ 運動能力障害の有無が判断の決め手となる。
上記の診断基準を見てもわかるように、ADHDでは運動能力障害を示すとされていません。
じっとしていられないなどの特徴はありますが、これは運動能力障害とは異なりますよね。
運動能力障害がテーマになるのは、運動症群に含まれる「発達性協調運動障害」「常同運動障害」「チック障害群」などになります。
この中から、今回は発達性協調運動障害の診断基準を述べていきましょう。
A．協調運動技能の獲得や遂行が、その人の生活年齢や技能の学習および使用の機会に応じて期待されているものよりも明らかに劣っている。その困難さは、不器用（例：物を落とす、または物にぶつかる）、運動技能（例：物を掴む、はさみや刃物を使う、書字、自転車に乗る、スポーツに参加する）の遂行における遅さと不正確さによって明らかになる。
B．診断基準Aにおける運動技能の欠如は、生活年齢にふさわしい日常生活動作（例：自己管理、自己保全）を著明および持続的に妨げており、学業または学校での生産性、就労前および就労後の活動、余暇、および遊びに影響を与えている。
C．この症状の始まりは発達段階早期である。
D．この運動技能の欠如は、知的能力障害（知的発達症）や視力障害によってはうまく説明されず、運動に影響を与える神経疾患（例：脳性麻痺、筋ジストロフィー、変性疾患）によるものではない。
このように本選択肢の内容は、こうした発達性協調運動障害ならば該当しますが、ADHDには当てはまらないと言えますね。
よって、選択肢③は不適切と判断できます。
④ 家庭内での様子から全般的な行動特性を把握する。
本問はADHDの児童へのアセスメントですから、本選択肢の「全般的な行動特性」について把握する必要はなく、むしろ診断基準にあるような不注意・多動性‐衝動性の中身や程度、そのニュアンスが重要になってきます。
もちろん、支援していく上で「全般的な行動特性」を知っておくと役立つことが多いので不要な情報というわけではありませんが、あくまでもアセスメントという枠組みで捉えるときには優先される情報とは言えないことがわかりますね。
臨床家に求められるのは、ADHDのアセスメントで重要になってくる「不注意・多動性‐衝動性」の中身がどんなものか知っていることです。
この中身を知っていることによって「全般的な行動特性」からでも、「ADHDを背景にした行動」をキャッチすることができるわけですね（特に非専門家であることが多い親は「ADHDに基づいた行動」だけを報告してくれるわけではなく、家庭や学校等で「困りごとになっている行動」を報告するものです。だから、そういった情報の中からアセスメントに重要な情報に注目することが大切）。
例えば、多動性というのは単に身体に現われるだけでなく、脳の多動性と見なすのが自然な場合も多く、そのときには「早口」だったり「食べ物を噛まない」といった形で現れることもあります（食べ物を噛まない場合は、よく噛んだ時の「触感」がイヤなのか、「味が混ざる」のが苦手なのか、などによって異なるわけです）。
他にも、子どもの衝動性が「必ず人が絡む場面でしか生じない」のであれば、それはADHDに由来するものであるか一考する必要がありますね。
このように、本選択肢の解説として「ADHDと関連する情報からアセスメントする」というのが一般論として言えるわけですが、実践の中で「これはADHDの情報である」と認識できるか否かはかなり臨床力によって差が出てくるということですね。
以上より、選択肢④は不適切と判断できます。