公認心理師 2020-146

うつ病の可能性が高いクライエントの家族に対する説明として考えられるものを選択する問題です。

通り一遍等のことばかり述べても面白みがないので、「合体」という人間学的テーマを絡めて解説していきました。

問146 55歳の男性A、会社員。Aは、意欲や活気がなくなってきたことから妻Bと共に受診した。Aは4か月前に部長に昇進し張り切って仕事をしていたが、1か月前から次第に夜眠れなくなり、食欲も低下した。仕事に集中できず、部下に対して適切に指示ができなくなった。休日は部屋にこもり、問いかけに何も反応しないことが多くなり、飲酒量が増えた。診察時、問診に対する反応は鈍く、「もうだめです。先のことが見通せません。こんなはずじゃなかった」などと述べた。血液生化学検査に異常所見はみられなかった。診察後、医師から公認心理師Cに、Bに対して家族教育を行うよう指示があった。
 CのBへの説明として、不適切なものを1つ選べ。
① 薬物療法が治療の1つになります。
② 入院治療が必要になる可能性があります。
③ できる限り休息をとらせるようにしてください。
④ 今は落ち着いているので自殺の危険性は低いと思います。
⑤ 気晴らしに何かをさせることは負担になることもあります。

解答のポイント

うつ病の病態や基本方針を踏まえ、家族に伝えるべき内容を理解している。

事例の見立て・選択肢の解説

まずは本事例をどのように見立てるかが大切です。

この事例の内容から推察するに、Aはうつ病の発症が疑われます。

まず「意欲や活気がなくなってきた」は、DSM-5の「ほとんど1日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味または喜びの著しい減退(その人の説明、または他者の観察によって示される)」に該当する可能性がありますね。

その他にも「1か月前から次第に夜眠れなくなり、食欲も低下した」「仕事に集中できず、部下に対して適切に指示ができなくなった」「診察時、問診に対する反応は鈍く」などもDSM-5の基準に該当すると考えられます。

「血液生化学検査に異常所見はみられなかった」という点からは、身体疾患の可能性が除外されていますね。

また、Aがうつ病であることの傍証もあります。

その代表的なものが「Aは4か月前に部長に昇進し」という箇所です。

うつ病は、こうした環境の変化に伴って発症することが多いとされています。

この環境の変化については、どのような内容でも生じることが古くから言われており、すなわち、ネガティブな変化でも起こり得ますが、本事例にある昇進のようなポジティブな変化でも生じるのです。

こうした事態を説明する考え方として、うつ病になる人が持つ特徴として「合体」があると笠原嘉先生は述べておられます(神田橋先生はこうした特徴を指して「群れを作る能力」と呼んだりしています)。

つまり、自分が置かれている環境に心身共に「合体」して、その中で一生懸命頑張るような生き方が合っているということです。

環境に「合体」して頑張るという生き方をしていた人が、さまざまな理由でその「生きてきた環境」を失うことで抑うつ的になるというわけです。

ですから、「合体」の特徴を持つ人にとって、その環境がポジティブであろうがネガティブであろうが「自分が心身を合体させて生きてきた場」であることには変わりないので、その場を喪失することが負担になるということですね。

うつ病になるきっかけとして「喪失体験」が挙げられることも多いのですが、喪失体験ではある人物を失うといった具体的な喪失だけでなく、「自分の心身を合体させてきた場で思い描いていた未来」までも失うという側面があり、喪失にもさまざまな水準があるということですね。

なお、この「合体」という志向性は、十分に身に染み付いたものであり、意志的努力で放棄することなどはできないものです。

心理療法において、こうした志向性の放棄を強要するようなアプローチ(例えば、そんな会社のために頑張る必要ないよ、など)が採られると、そのカウンセラーに「合体(馴染もう)」とする志向が生じることによって、ひどいパラドックスの中に投げ込まれ、どう足掻いても良くならない結果となります。

このような生き方のパターンを変更させることを目指す心理療法は、脳のうつ病状態が完全に治癒するまでは禁忌と考えておく方がよいです(治癒しても行うか否かはかなり考え方が分かれるでしょう)。

うつ病の心理療法で大切なのは、「合体」の志向を止めさせることではなく、最小の「合体(馴染む)」努力で馴染めるような、馴染みやすい外界を設え、脳を休息させることにあります。

いずれにせよ、Aの昇進をきっかけにうつ病の状態になっていると見なすことができ、こうした前提に立って各選択肢の解説をしていくことになります。

本問の状況設定は、Aの妻Bに対して公認心理師が行う支援に関してですから、うつ病者の家族に対する助言として適切なものを選択することが重要になりますね。

① 薬物療法が治療の1つになります。

うつ病の分類はさまざまなものがありますが、外因性・身体因性のもの(認知症などの脳の問題や副腎皮質ステロイドなどの薬剤が原因になっている)、内因性のもの、心因性のもの(かつては抑うつ神経症と呼ばれたようなタイプで性格は苦しい環境によって生じる。休みの日には元気という場合が見られる)といった分け方があります。

本事例は一見ポジティブな環境変化に伴って生じていることやその症状、Aの年齢を踏まえると、Aは内因性のうつ病であると考えられ、普通は抗うつ薬がよく効くとされています。

抗うつ薬はどんな事例にも出せばよいというわけではなく、身体疾患や薬剤がうつ状態の原因になっていたり、影響を与えていないかのチェックが重要です。

また、心因性のうつ病である場合、過去の同じような場面でもうまく対応できていないことがあるので、そうしたチェックは欠かせません。

本事例ではこうした要因が影響しているとは見なせませんので、抗うつ薬療法を考えていくことになります。

抗うつ薬による支援を考えていく場合、最近はSSRIを第一選択にすることが多いです。

SSRIは「選択的にセロトニンの再取り込みを阻害する」という意味の薬剤ですが、要は脳内のシナプス間でセロトニンが漂っていて、それをそのままにしておくとセロトニンを神経がキャッチして取り込んでしまい、身体のセロトニン量が多くなってしまうのです。

ですから、その漂っているセロトニンを取り込むのを阻害することで、身体のセロトニン量を調整することで、うつ状態の改善を図ろうとしている薬ですね(セロトニンはうつ症状と関連がある物質とかねてから言われていますね)。

ちなみに、以前の抗うつ薬(三環系抗うつ薬など)は身体全体のセロトニンの量を調整していたため、本来は効いてほしいところ以外のセロトニン量も変えてしまうために副作用(胃腸にはセロトニンが多く、そこの量を変えてしまうことで便秘になってしまう。そもそもセロトニンは胃腸で発見された)が出ていましたが、SSRIでは薬剤が作用する箇所を「選択的」にすることができるので、副作用が軽減されています。

本事例のようなタイプのうつ病には、一般に抗うつ薬が有効であることが多く、完治も期待できます。

ただし、再発予防という観点から抗うつ薬の継続的な使用や精神療法の併用などが重要です。

このように、薬物療法がAにとって有効な治療になることは予測可能です。

なお、うつ病者の改善が最初に現れるのは主に3点あるように思っています。

第一に目の光で、改善に伴って生き生きした雰囲気の目になってきます。

実態としては、脳の状態が改善してくることによって、眼前の対象物にきちんと目の焦点を合わすことができるようになることで感じられる雰囲気だろうと思われます。

第二に鳴き声としての「声」です。

サリヴァンは「バーバルコミュニケーションではなくヴォーカルコミュニケーションが重要」と述べていますが、こうした「意味を無視した認識」が重要です。

語っている内容がマイナスであったとしても「こちらの語りかけの音声が消える→クライエントの音声が発せられる」というそのタイミングに変化が出てきます。

この変化はごくわずかなものですが、意識すれば必ず認識できるレベルのものですから、観察としてはかなり簡単なものだと思ってよいです。

こうした変化に連れ立つ形で、リズムやトーンの多様性が増すようになってきます。

第三は、動作における動きの調和に現れます。

うつ状態のときに比べ、流麗な感じが出てきますが、その本態は動作に伴う意識的努力の量が減ることに起因していると思われます。

これが最も現れるのは「立ち上がるとき」ですから、待合室などで座っているクライエントが立ち上がる姿を観察することで改善度を見立てる良い資料になります。

こうした「数値に現れないクライエントの改善の指標」を持っておくと、薬物療法の効果の判断もしやすくなるかもしれませんので、ご参考までに。

よって、選択肢①は適切と判断でき、除外することになります。

② 入院治療が必要になる可能性があります。
③ できる限り休息をとらせるようにしてください。
⑤ 気晴らしに何かをさせることは負担になることもあります。

うつ病にもさまざまなタイプがありますが、本事例のような内因性と思われるうつ病では、何より休息が肝要です。

神田橋先生は、うつ病の本態を「脳のくたびれ」と考え、脳の自己復元機能の限界を超えた負荷が続いたせいで復元困難な状態に至っていると捉えています。

そして、この「脳のくたびれ」には複数の種類がありますが、帰属する集団、つまり組織や社会の物語と個人の物語が一致していて、頑張り続けて脳のくたびれに至った「単純疲労」による従来のうつ病の中心の病態には、休息が治療の中心になるとしています。

こうした観点から、選択肢③にあるような「できる限り休息をとらせるようにしてください」という家族への助言は適切なものと言えます。

とはいえ、この「休息」がなかなか難しいのもうつ病の特徴です。

彼らは休んでいても、頭の中でぐるぐるといろんなことを考えているため、「客観的には休んでいるけど脳は休んでいない」という状態になりやすいのです(この点に関して認知行動療法はアプローチしていきますね)。

ですから、彼らの「合体(馴染もうとする)」志向性を利用し、カウンセラーから「仕事だと思って休んでください」と伝え、こちらの方針に「合体」して真面目に休んでもらうように仕向けるというアプローチもあり得ます(仕事だと思って休む、というのは昔から使われている手段の一つですね)。

なお、うつ病の難治例には電気けいれん療法を適宜行うこともありますが、これは「何もしなくても活動してしまう脳を、電気刺激によって無理やり休ませる」という側面があります。

また、入院によって外界から断絶し、仕事を連想させる環境から離すことも方針としてあり得るでしょう。

なお、入院にはこうした強制的に休息の環境に置くという効果もありますが、それ以上に「自殺の予防」がしやすいという利点があります。

自殺の危険性に関しては、選択肢④で詳しく述べますが、うつ病者は死ぬことを意識した生活を送っていると見なすのが妥当です。

支援においては、こうした「死にたいという欲求」の存在を前提とした対応が重要になってきます。

うつ病者に対して、しない方がよい、もしくは、運用を注意深く行う必要がある対応としては「励まし」と「気晴らしの勧め」があります。

先述の通り、うつ病者はその環境に馴染んで「頑張ってきた結果」として発症していることが多いので、励ましの言葉は「頑張ってきて疲弊した人に対して、更に頑張らせようとする」ということになってしまいます。

ですから、うつ病者に「頑張れ」と言わない方がよい、ということが広く一般に知れ渡る形になっていますね。

ただし、これはあくまでも上記のように「頑張ってきたことによって問題が起こった人」には励ましの言葉はあまり効果がないということを示しているに過ぎません。

カウンセラーの中には無条件に「頑張れ」という言葉を言わないようにしている人も見受けられますが、時と場合によっては「頑張れ」という言葉が効果的なこともあります。

そもそも「頑張れ」という言葉は「心身に負担をかけて活動せよ」ということを意味します。

ですから、「心身に負担をかけて活動する」ことが多少必要な状況(火事場とかはまさにそんな感じですね)には「頑張れ」と励ますのが適切なわけです。

こうした言葉の使い分け、使いどころをしっかりと理解しておくことが重要です。

また「気晴らしの勧め」ですが、こちらもうつ病者のある時期においては、また、「気晴らしの勧め」ですが、こちらもうつ病者のある時期においては、気晴らしをすることへの興味や関心がもてないうえに、気晴らしをしても楽しいと思えない状態になっています。

ですから、気晴らしの勧めや、周囲が気晴らしさせようと外出に誘うなどの対応は、時に負担になるということが考えられます。

思うに、何か意図があっての言動というのは、こうした精神的な問題を呈している人に対しては効果がないことがほとんどです。

具体的には、うつ病者に対して「気晴らしさせよう」と外出を誘うこと、不登校児に「運動不足になってはいけないから」と運動を勧めること、などですね。

なお、私はこうしたことを誘うときには「誘った相手がどう判断したとしても、誘う側は行うようにする」ことが重要だと考えています。

つまり、買い物に誘うのであれば、当人が断ったとしても、誘う側は買い物に行くということであり、誘われる側としては「自分の返事によって相手の行動が変化する」というのも負担を感じるということを理解しておきたいところです(もちろん、重度のうつ病などでは一人にしておけないという状況もあるでしょうから、必ずと言うわけではありません)。

以上のように、本事例のようなうつ病者に対して、休息が必要なこと、病態によっては入院の可能性もあること、励ましや気晴らしが負担になることがあります。

よって、選択肢②、選択肢③および選択肢⑤は適切と判断でき、除外することになります。

④ 今は落ち着いているので自殺の危険性は低いと思います。

本事例では「もうだめです。先のことが見通せません。こんなはずじゃなかった」と訴えるなど、これからどうなるかわからないという不穏感情や、自分が思い描いていた状況ではないという取り返しのつかなさなどを抱えている可能性が推察され、決して「今は落ち着いている」と言える状況ではないことがわかりますね。

それに、そもそもうつ病は自殺危険率の高い疾患ですから、こうした悲観的な表現が出ているときには注意が必要であることは言うまでもありません。

もちろん、うつ病においてはそれ以外の状況でも自殺の可能性を考えて行動することが重要になります。

具体的には、一番悪い状態から改善してきたときに自殺の危険性が高い(自殺のための行動を起こせるほど元気になった、などと表現される)、面接等では元気な様子を見せるが直後に自殺するなどの「仮面うつ」の存在など、様々な状況下でうつ病者の自殺の危険は潜んでいると言えます。

どのような段階であっても、やはり「自殺の危険性は低い」と伝えてしまうのは無責任であると言えるでしょう。

うつ病者の特徴として「合体」という人間学的な志向を備えていることを述べたと思います。

心理療法では、こうした「合体」の志向を念頭に入れた対応が必要になります。

具体的には、支援者はクライエントを含めた一つのチームを作り、寄り添って、肩を寄せて、同じ方向を見つつ支援していくことが重要になってきます。

本事例のように「もうだめです。先のことが見通せません。こんなはずじゃなかった」と述べたなら、支援者も「そうだよね」と同じように無力感を感じ、がっくりしつつ関わっていくことが「チーム」ということです。

共に困っている、共に八方ふさがりで「困った」と言っている二人の状態を作ることで、クライエント側からアイデアが出てきやすくなるのです。

これはうつ病者が「死にたい」と言ったときも同様です。

「死にたくなるのは病気だから」などとやっているのは「チーム」ではありませんから、「そう思うよね。精神医学ではこれは病気で、だから死にたくなるとか言われるけど、とてもじゃないけど、そんな風には思えないよね」とクライエントが見ている景色と同じ方向を眺めるような言葉かけが大切になります。

でも死ぬことが心配というのもあるでしょうから、「あなたに死なれたら、あなたのご家族に顔向けできん。困るから頼む」という感じで、カウンセラー側の都合として伝えた方が良いように思えます(これに対して怒ってくるようなタイプは、そもそも「チーム」という対応が適切でない可能性もある)。

こういう人間が死ぬということに関して、「その人がそう思い行動することには、本質としてその人に権限がある」「でも支援者としてそれを止めたいと思うのも人情であり、支援者としての立場もある」「となれば、その人が権限を持つ事項に対して、支援者の情緒によって思い止まるようお願いする」という形が、一番自然なように思うのです。

なお、こうした対応を実践するのは、ある程度「うつ病のタイプ」の見極めができてからの方が良いだろうと思いますし、そもそも、こうした対応が良さそうなのは「古き良き時代のうつ病」に限定される感じがします(昔からうつ病の支援にあたっている人ならわかるかと思います)。

いずれにせよ、うつ病者が「死にたい」という思いを抱えていること、それを言われることも含めて、その支援過程では起こり得ることであると思っておく方が良いです。

以上より、選択肢④は不適切と判断でき、こちらを選択することになります。

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