公認心理師　2020-152

生物学的な性と性自認にギャップのある生徒からの相談時の対応に関する問題です。

とは言え、解くためにまず必要なのは秘密保持義務や面接への抵抗感などに関する理解であり、併せて性的違和の特徴も見ていくという感じの問題になっています。

問152　16歳の男子A、高校1年生。Aは、スクールカウンセラーBのいる相談室に来室した。最初に「ここで話したことは、先生には伝わらないですか」と確認した上で話し出した。「小さいときからズボンを履くのが嫌だった」「今も、男子トイレや男子更衣室を使うのが苦痛でたまらない」「こんな自分は生まれてこなければよかった、いっそのこと死にたい」「親には心配をかけたくないので話していないが、自分のことを分かってほしい」と言う。
　BのAへの初期の対応として、適切なものを2つ選べ。
① Aの気持ちを推察し、保護者面接を行いAの苦しみを伝える。
② 性転換手術やホルモン治療を専門的に行っている病院を紹介する。
③ 誰かに相談することはカミングアウトにもなるため、相談への抵抗が強いことに配慮する。
④ クラスメイトの理解が必要であると考え、Bから担任教師へクラス全体に説明するよう依頼する。
⑤ 自殺のおそれがあるため、教師又は保護者と情報を共有するに当たりAの了解を得るよう努める。

解答のポイント

秘密保持義務や面接への抵抗などに関する理解。

クライエントのニーズを正しく認識する。

選択肢の解説

① Aの気持ちを推察し、保護者面接を行いAの苦しみを伝える。
⑤ 自殺のおそれがあるため、教師又は保護者と情報を共有するに当たりAの了解を得るよう努める。

選択肢①の「Aの気持ちを推察し」というのは、Aが「親には心配をかけたくないので話していないが、自分のことを分かってほしい」と語ったけれど、心の奥には親にもわかってほしいという気持ちがあると「推察」して、保護者面接を行うということになると思います。

この選択肢①はいくつかの視点で不適切なことがわかりますね。

まず、「推察」するということについて考えてみましょう。

カウンセリングにおいてクライエントの思いを「推察」すること自体はよくあることで、それに基づいて質問をしたり提案する内容を選択することにもなります。

ですが、本選択肢の対応は「推察」と言うよりも「決めつけ」になっていますね。

「推察」であれば、あくまでも「可能性の一つ」という認識に留めるべきであり、次の一手は「その可能性を確かめる作業」になるはずです。

ですから、Aに対して「あなたには本当は親に分かってほしいという気持ちがあるように感じたし、親に分かってもらえたら、あなたの苦痛を支える力になってくれるんではないかと思うんですが、どうでしょうか？もちろん、親に話すことを強く勧めたいとか、そういうわけではないですが」と問いかけて、Aの「親に分かってほしい」という気持ちを確かめ、場合によっては引き出してやり取りしていくことが手順として先に来るはずですし、この過程自体がカウンセリングと言うこともできるでしょう。

ですが、本選択肢の対応はそういう手順を踏むことなく「保護者面接」になってしまっていますから、カウンセラーとして感じたことをクライエントに伝え、その反応を踏まえて支援の方針を組み立てていくというカウンセリングの基本的な取り組みから外れていると言えますね。

また、この事例のAに「親に分かってほしい気持ち」があるのは、推察するまでもない「前提」と言えます。

しかし、自身の性自認のギャップを親に伝えるには、非常に大きな葛藤があることも想像に難くありません（そもそも自分の性的な事柄はどんなものであれ親に言うことなどほとんどないのが一般的なはず。そういう意味では、Aの心理は想像が難しいものではなく、一般心理の延長線上にあると言える）。

「親はそんな自分を受け容れてくれないのではないか」「親を悲しませることになるのではないか」「こんな傾向がなければ与えられた幸せを親に与えることができない」「親が自分たちを責めてしまうのではないか」など、Aの状況に置かれた人ならさまざまな葛藤を抱えていると見なすのが自然です。

カウンセリングで大切なのは、こうした「葛藤」をやり取りすることができる関係にまずは至ることであり、そこでの過程を通してAが親にカミングアウトする可能性（もしくは、一生誰にも伝えずに生きていく可能性）が見えてきたり、そうした葛藤を抱えるA自体を認め、支えていく関係性が生じてくるのだと思います。

更に、秘密保持義務の観点から言っても、選択肢①の対応は誤りと言えます。

Aは明確に「親には心配をかけたくないので話していない」と述べているにも関わらず、本選択肢の対応では親にAの性自認のギャップを伝えることが前提になっています。

Aとの面接の内容をAの了解なく他者（親を含む）に伝える場合、それに足る事情が必要になります。

具体的には、Aに自殺の恐れがある場合などになりますが、ここではその可能性について考えてみましょう。

自殺の可能性を査定するにあたり、重要なのは以下の3点で、これらすべてが揃うと自殺の危険性はぐっと高まると考えられます。

1. クライエントが孤立している、もしくは孤立感が高い状態にある。これは親族の不在など物理的な状況だけを指すわけではない。むしろ、「自分を支えてくれるはずの人が支えてくれない」などのように、人が居るのに孤独を感じているという状況はリスクが高い。
2.  精神医学的問題を有している。抑うつが代表的であり、既にうつ病などの診断が出ている場合はリスクが高い事例と見なすのが適切である。なお、身体疾患を有している場合も、苦痛が持続している状況になるため、ハイリスクであることも把握しておきたい。
3. 具体的な自殺の方法について考えている。なお、「その方法では死ねない」と思うような方法を考えていたとしても、クライエントの「この方法で死ぬことができる」という「確信度」が高ければ危険性を高く見積もることが重要である。自殺未遂歴があることは当然リスクを高める。

これは私が個人的に思う指標に過ぎませんが、おそらく多くの研究や知見でもこれらの点に関しては指摘されていると思います。

本事例を見たときに、Aは具体的な方法を述べているなどはありません。

しかし、「こんな自分は生まれてこなければよかった、いっそのこと死にたい」と明確に死ぬことに言及していることに加え、「今も、男子トイレや男子更衣室を使うのが苦痛でたまらない」と今までも、そしてこれからも続く苦痛を訴えています。

こうした日常的に生じる苦痛が性的マイノリティの特徴の一つと言え、こうした苦痛に伴って「人とは違う自分」に直面し、自らを否定するという心理も生じやすくなります。

こうした連続的な苦痛を感じているAにおいては、たとえ具体的な方法を述べていないとしても自殺のリスクが高いと見なすことに矛盾はありません。

さて、こうした自殺の可能性が高いと見積もったときに何をすべきかと言えば、Aの援助資源に協力を求めることの許可を得る努力になりますね。

具体的には、選択肢⑤の「教師又は保護者と情報を共有するに当たりAの了解を得るよう努める」ということになるでしょう。

もちろん、事例を見れば想像できるとおり、情報共有はAが（少なくとも意識的には）望んでいないことですし、カウンセラーに対して「自分のことを分かってほしい」と話しているAに教師や保護者への協力を要請することは強い拒否感を生む可能性もあります。

しかし、Aの自殺が高いと見立てたならば、クライエントの命を最優先するという「カウンセラーのエゴ」を伝えていく必要がありますね（クライエントの意志を尊重していない以上、これは支援者としてのエゴであるという認識が重要だと思います）。

言うまでもないことですが、こうした見立て（自殺リスクの査定）と対応（情報共有の了解を得る努力）を飛ばして、選択肢①のように「保護者面接を行いAの苦しみを伝える」のは支援者として不適切な行為です。

先述の通り秘密保持義務違反になるだけでなく、臨床的な観点からもAに大きな傷を残すことになるでしょう。

その傷とは「もう誰にも相談はしない」「あらゆる支援者を信用しない」というものであり、言い換えれば「支援全体に対する拒否感」であり、そのせいでAに支援の手が届く可能性が途絶え、Aの自死を留める資源から遠ざけることにもなりかねません。

このことを踏まえれば、本事例の状況で自殺の可能性が高いと判断し、公認心理師BがAに情理を尽くして情報共有の打診を行った結果Aが離れていったとしても、それは「Bという支援者は自分にとってはダメだった」となるに留められる可能性を残します（Aが求める方針と、Bが必要と思う方針が違うだけで、BはBで全力を尽くしている）。

言い換えれば、こうした専門家として必要と見立てた対応を誠実に行っていれば「支援全体に対する拒否感」を生まずに済む可能性を残すことができるので（もちろん、そのようにうまくいかないことも多いですが）、Aがこれから先の人生で出会う支援者との関わりも踏まえて支援していくという意味では、選択肢⑤のような対応を取ってAと決裂したとしても臨床的に「失敗」とは一概に言えないのです。

以上より、選択肢①は不適切と判断でき、選択肢⑤は適切と判断できます。

② 性転換手術やホルモン治療を専門的に行っている病院を紹介する。

本事例のような性的マイノリティの支援において、こうしたより具体的な助言や対応が求められることも考えに入れておくことは大切なことです。

しかし、こうした助言や対応を行うにあたって大切な視点が「それが現実的な提案であるか否か」というものです。

Aは16歳であり、性転換手術をするにもホルモン治療を行うにも、現実的にさまざまな壁が出てきます。

まずは病院の立地上の問題があり、実際に性転換手術を実施できる病院は非常に限られており、そこまでどうやって（おそらくは複数回）通うのかが難しい問題と言えます。

また金銭面も問題で、性転換手術（性適合手術）自体は保険診療が認められていますが、保険診療と自費診療を組み合わせることができないため（厚生労働省が出している「保険診療と保険外診療の併用について」を参照）、ホルモン治療を自費で行っていると、それに続く性転換手術も自費になってしまいます（そのため、保険診療での性転換手術自体の例がとても少ない）。

こうした問題を見れば分かるとおり、親の協力無しに選択肢②の対応を進めていくことは現実的とは言えませんし、そもそも未成年に対して外見の性別を変える等の手術を行う場合は保護者の同意があることなどの一定の要件を満たす必要があります。

本選択肢のような情報を持っておくことは大切なことですが、どのような情報であっても出し所を間違えれば無価値なものになってしまいます。

また、臨床的な側面からも見ていきましょう。

本事例の「自分のことを分かってほしい」をどう捉えるかという話ですが、これは、Aが小さいころから感じていた違和感、それによって苦しんできた歴史、これまで耐えてきた苦悩、直面している苦痛、誰にも言えずに抱えてきた葛藤、をAは有しており、そうした諸々の感情体験について「分かってほしい」とクライエントは言っていると見なすのが自然ではないでしょうか。

言い換えれば、「今の自分の苦慮感を変えようとすることなく、ただ自分の感じている苦慮感と一緒にいてほしい」と言っているのです。

ですから、本選択肢のような具体的な助言・提案は、それがどんな内容のものであったとしても、おそらくは価値がないものになったのではないかと思うのです。

本選択肢の内容はともかく、他にもAに対して「正しさ」に特化した助言・提案はあり得ると思うのですが、そうした「正しさ」では支援にならないこともあると理解しておきましょう。

以上より、現実的な面からも臨床的な面からも、本選択肢の対応は不適切であると言えそうです。

よって、選択肢②は不適切と判断できます。

③ 誰かに相談することはカミングアウトにもなるため、相談への抵抗が強いことに配慮する。

本選択肢は適切ですが、本事例が「性的マイノリティだから」という理由だけではないことを理解しておきたいところです。

カウンセリングに来ること、もっと大きな枠組みで言えば「誰かに自分の悩みを伝えること」に関しては必ず葛藤があります。

まずはその点について、少し考えてみましょう。

人間は生理的早産で生まれてきますが、それは人間が食物連鎖の頂点にいることを意味しています。

他の動物が生まれてすぐに立ち上がるのは他の動物の侵害から逃れることができるようにするためですが、人間は他の動物からの侵害を受けないので、他の動物に比べて圧倒的に無力で「誰かに助けてもらわなくては生きていけない状態」で生まれてきます。

つまり、人間はそれ以外の動物に比して「誰かに助けてもらう」というパターンが大きい生き物であるということを意味します。

生物として有している「自分で何とかする」というパターンと、人間であるが故に膨らんだ「誰かに助けてもらう」というパターンの両方を人間は有しているということです。

当然、一方のパターンを表出する時には、もう一方のパターンとバッティングが起こりますから、カウンセリングに来るという「誰かに助けてもらう」というパターンの行動を取るときには、常に葛藤的であると見なすのが定石です。

特に本事例のような高校生になると、精神的にも身体的にも成熟し始めることで「誰かに助けてもらう」というパターンよりも、「自分で何とかする」というパターンが活性化しやすくなってきます。

ですから、本事例の状況では、別に主訴が性的マイノリティに関することではなくても、必ず葛藤が強い可能性を念頭に置いておく必要があるのです。

つまり、カウンセリングを行うにあたっては、クライエントには必ず多少なりとも逡巡があるという前提をもって関わることが大切なわけです。

その逡巡は、現実的なものに加えて、ファンタスティックなものが加わって構成されており（支援に対する期待。それが一般的より過剰であるとか）、ファンタスティックな部分にはクライエントの問題や病理性が投影されているのです。

この問題や病理性を浮き上がらせて支援の場でやり取りする手法として、現実的な部分としてのクライエントの逡巡にアクセプトして、やり取りの場に呼び込むことが大切になります。

具体的には「今日、面接に来てみたわけですけど、たぶん、かなり迷いながら来たと思うんだけど、この後家に帰って、今後の面接をどうしたいかとか、そういうことをまた考えてみてください。それを次の面接で聞かせてもらって、その先の面接をどうするか一緒に考えましょう」という感じでしょうか。

というわけで、まず定石として「カウンセリングに来るということは葛藤的であることが前提」という捉え方が大切です。

もちろん、その抵抗の強弱はクライエントが抱えている問題によって変動します。

本事例のような性的マイノリティに関する相談の場合、相談の場自体がカミングアウトになるので抵抗が生じることが予想されます。

その抵抗を因子分析してみたとすると、「わかってもらえないという不安」「理解されないかもしれないというためらい」「受け容れてもらえないという恐怖」などで構成されていると想像することができ、ごく真っ当な抵抗であると言えますね。

カミングアウトの裏にはこうしたさまざまな思いがあり、カミングアウト後にも「やっぱり言わなきゃ良かった」などのような揺れ動く形で現れることがあります（カウンセラーが適切に聞いていたとしても）。

ですから、本選択肢にあるように「配慮する」必要がありますが、具体的にはカウンセラーが質問をするときには「〇〇ということについて、聞いても良いですか？」といった感じで問いかけるなどです（言いたくないことを言いたくないと言いやすい状況を作る工夫ですね）。

また、クライエントに直接「あなたが話している内容は、あなたという人間の根幹に関わることだと思う。そういうことについて不用意に話過ぎると、後から副作用が出ることも多いものです。だから、少しでもためらう気持ちがあるときには、思い切って話そうなんて思わないでほしい。私はあなたが思い切って話した内容よりも、その時に切られた思いの方を大切にしたいと思うんです」と伝えておいても良いかもしれませんね。

ただし、配慮のし過ぎでクライエントが伝えようという気持ちに水を差さないという配慮も大切です。

なお、統計によると、カミングアウトされる割合として一番高いのは同級生ということですから、教育機関等でのLGBTに関する理解を深めるような講義なども大切になってくるかもしれませんね。

最近は、女子生徒でも男子生徒の制服を着たいなどの要望もあるので、支援者としてこうした心理を把握する努力をしておきたいところです。

以上のように、そもそもカウンセリングに来るということ自体が葛藤的であるという前提と、本事例のような相談内容の場合はなお一層抵抗が強まることが予想できます。

よって、選択肢③は適切と判断できます。

④ クラスメイトの理解が必要であると考え、Bから担任教師へクラス全体に説明するよう依頼する。

本選択肢には大きく2つの瑕疵があるように感じます。

まずは「クラスメイトの理解が必要である」という判断、もう一つは秘密保持義務違反です。

秘密保持義務違反については、他の選択肢でも述べていますしこれ以上付け加えることもありませんが、Aの許可がない中でクラス全体に説明するよう依頼するのはどのような理由があろうとも常軌を逸しているとしか思えませんね。

さて、「クラスメイトの理解が必要である」という判断ですが、おそらく「小さいときからズボンを履くのが嫌だった」「今も、男子トイレや男子更衣室を使うのが苦痛でたまらない」という点に対応したものだと考えられます。

ズボンを履かないようになること、女子トイレや女子更衣室を使うことができるようになること（実際にはこれは現実的ではありませんから、例えばAが一人で使えるトイレや更衣室を用意する等）によってAの苦痛を軽減しようとしており、そのためには周囲のクラスメイトにもそのことを理解してもらおうという考えなのかなと想像します。

ですが、Aが「自分のことを分かってほしい」と明確に要望を述べているにも関わらず、そのニーズに沿わない対応を取ることは不適切ですね（先述の通り、守秘義務違反でもある）。

こうした表面的な対応をAが求めているわけではないことは、多くの人が読んでいて理解できるだろうと思います。

以上より、選択肢④は不適切と判断できます。